作者：吳佳明 趙麗瑛 陳韜 胡彥鋒 餘江 李國新
文章來源：中華胃腸外科雜誌, 2019,22(10)
摘 要
目的 探究在腹腔鏡遠端胃癌D2根治術中血管損傷情況及其解剖特點。
方法 採用描述性病例系列研究方法，回顧性分析2010年1月至2017年12月期間，南方醫科大學南方醫院普通外科實施腹腔鏡遠端胃癌D2根治術的278例胃癌患者的手術錄像和臨床病例資料，觀察記錄以下淋巴結清掃場景中，出現術中血管損傷情況及血管解剖特點：場景Ⅰ：胰尾區清掃No.4sb和No.4d淋巴結；場景Ⅱ：幽門下區清掃No.6淋巴結；場景Ⅲ：幽門上區清掃No.12a和No.5淋巴結；場景Ⅳ：腹腔幹區清掃No.7、8a、9、11p淋巴結。術中血管損傷定義為術中對胃周所有主要血管造成的、需要採取措施（如電凝、壓迫或結紮離斷等）進行止血的損傷。
結果 278例胃癌患者中，125例（45.0%）術中出現血管損傷，其中2例因分別損傷到胃左動脈和胃右動脈而直接導致中轉開腹。在淋巴結清掃場景Ⅱ、Ⅳ中，血管損傷的發生率最高，分別為33.1%（92/278）和14.0%（39/278）；最常損傷的血管為胃網膜右靜脈（20.5%，57/278）和胃左靜脈（11.9%，33/278）。本組278例均觀察到胃網膜右血管，其中3例（1.1%）同時存在兩支胃網膜右靜脈，2例（0.7%）同時存在有兩支胃網膜右動脈。265例（95.3%）明確觀察到胃右動脈，根據其起源可分為：起自肝固有動脈（84.2%，223/265）、起自胃十二指腸動脈（6.0%，16/265）、起自肝左動脈（4.5%，12/265）和起自胃十二指腸動脈與肝總動脈的交叉點（
3.0%，8/265），還有6例（2.3%）同時有兩支胃右動脈，分別起自肝固有動脈和胃十二指腸動脈。本組胃右動脈起自肝左動脈者血管損傷概率最高（4/12）。排除2例因出血中轉開腹病例後，本組276例中有270例（97.8%）觀察到胃左靜脈，根據匯入類型可分為：匯入門靜脈（54.8%，148/270）、匯入脾靜脈（20.7%，56/270）、匯入門脾角（19.3%，52/270）和匯入門靜脈左支（3.0%，8/270），還有6例同時存在兩支胃左靜脈，5例分別匯入門靜脈和脾靜脈，1例匯入門脾角和脾靜脈。本組同時存在兩支胃左靜脈者血管損傷概率最高（4/6）。結論 在腹腔鏡遠端胃癌D2根治術中出現血管損傷是常見的，幽門下區和腹腔幹區的血管損傷風險最高。需注意血管的解剖變異，尤其是胃網膜右靜脈、胃左靜脈和胃右動脈的變異。
隨著手術技術的提高和手術器械的發展，外科醫生逐漸將腹腔鏡技術應用於治療進展期胃癌。D2根治術是目前治療進展期胃癌的標準手術方式，胃下部進展期胃癌需行標準的遠端胃癌D
2根治術。然而，遠端胃癌D2根治術在技術層面上的要求更高，特別是在進行復雜D2淋巴結的清掃時，很容易出現血管損傷並出血。一旦出血，會影響手術視野，影響層面的辨認，增加操作難度和術中併發症的發生風險，更要求精湛的腔鏡技術和經驗。因此，為了減少腹腔鏡術中出血，本研究通過分析手術錄像，總結腹腔鏡遠端胃癌D2根治術中血管損傷情況，瞭解腹腔鏡下的胃周血管解剖關係，以期為臨床實踐提供參考。
資料與方法
一、研究對象
本研究採用描述性病例系列研究方法。研究對象的納入標準：（1）年齡>18歲；（2）術式為5孔法腹腔鏡遠端胃癌D2根治術（R0切除）；（3）病例資料和手術錄像取自南方醫科大學南方醫院手術錄像和臨床數據庫；且資料完整。排除標準：（1）手術錄像記錄不完整者；（2）因粘連等非出血因素導致的中轉開腹。
根據上述標準，收集2010年1月至2017年12月期間，南方醫科大學南方醫院普通外科行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術的278例患者臨床資料及手術錄像。其中男185例，女93例，年齡（56.4±12.6）歲，體質指數（21.9±3.1）kg/m2。參照第15版日本《胃癌處理規約》，術後病理分期為：Ⅰ期26例（9.4%），Ⅱ期106例（38.1%），Ⅲ期146例（52.5%）。181例（65.1%）有淋巴結轉移。本研究通過南方醫科大學南方醫院倫理委員會審批（審批號：LS論-2019-003）。
二、分析方法
1．術中血管損傷的定義：
本研究的術中血管損傷定義為術中對胃周所有主要血管造成的、需要採取措施（如電凝、壓迫或結紮離斷等）進行止血的損傷。涉及血管包括：胃網膜左血管（胃網膜左靜脈和胃網膜左動脈）、胃網膜右血管（胃網膜右靜脈和胃網膜右動脈）、胃右血管（胃右靜脈和胃右動脈）、胰十二指腸上前靜脈、胃十二指腸動脈、肝固有動脈、腹腔動脈幹、胃左血管（胃左靜脈和胃左動脈）、肝總動脈和脾動脈等。
2．術中淋巴結清掃步驟的劃分：
主要分為：（1）場景Ⅰ：胰尾區清掃No.4sb和No.4d淋巴結；（2）場景Ⅱ：幽門下區清掃No.6淋巴結；（3）場景Ⅲ：幽門上區清掃No.12a和No.5淋巴結；（4）場景Ⅳ：腹腔幹區清掃No.7、8a、9、11p淋巴結；（5）場景Ⅴ：在小彎側清掃No.1和No.3淋巴結。
3．觀察和分析方法：
所有血管損傷均由第一作者通過手術錄像判斷，並再由其餘醫生進一步討論明確。觀察比較場景Ⅰ~Ⅳ中發生血管損傷的情況，並分析各血管解剖及變異與發生血管損傷的關係。因場景Ⅴ中未涉及主要胃周知名血管，故不作分析。
三、統計學方法
採用描述性方法，計數資料以例數（%）表示。
結果
一、術中血管損傷情況
本組278例患者中，125例（45.0%）術中出現血管損傷，其中2例分別因損傷到胃左動脈和胃右動脈而直接導致中轉開腹。最常損傷的血管為胃網膜右靜脈（57例，20.5%）和胃左靜脈（33例，11.9%）。在淋巴結清掃場景Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ中，血管損傷的發生率分別為10.8%（30/278）、33.1%（92/278）、8.6%（24/278）和14.0%（39/278）；以場景Ⅱ和場景Ⅳ的血管損傷出現概率最高。各場景中血管發生損傷的具體情況見表1。
二、血管解剖及變異特點
1．場景Ⅰ：
在278例患者中均觀察到胃網膜左血管，且其同名動靜脈相互伴行，無明顯解剖變異。
2．場景Ⅱ：
在所有患者中均觀察到胃網膜右血管。3例（1.1%）同時存在兩支胃網膜右靜脈，2例（0.7%）同時存在有兩支胃網膜右動脈（1支起源於胃十二指腸動脈，而另1支起源於腸繫膜上動脈）。同時，胃網膜右血管的同名動靜脈的空間比例關係恆定，胃網膜右動脈位於胃網膜右靜脈的左後方（左側並頭側），見圖1。
3．場景Ⅲ：
本組278例患者均存在胃十二指腸動脈，其走行於胃十二指腸韌帶內，位置恆定。265例（95.3%）明確觀察到胃右動脈，其中6例同時存在兩支胃右動脈。經觀察統計後，胃右動脈的起源可分為以下5類：（1）起自肝固有動脈：223例（84.2%）；（2）起自胃十二指腸動脈：16例（6.0%）；（3）起自肝左動脈：12例（4.5%）；（4）起自胃十二指腸動脈的根部，即胃十二指腸動脈與肝總動脈的交叉點：8例（3.0%）；（5）同時有兩支胃右動脈，分別起自肝固有動脈和胃十二指腸動脈：6例（2.3%）。見圖2。
在上述5種類型的胃右動脈中，血管損傷概率最高的是起自肝左動脈者（4/12），其次是起自肝固有動脈者（15/223，6.7%），而其他3種類型均未出現胃右動脈損傷的情況。
4．場景Ⅳ：
排除2例因出血中轉開腹病例後，本組276例中有270例（97.8%）可觀察到胃左靜脈的存在，其中6例（2.2%）同時存在兩支胃左靜脈；全部患者均存在胃左動脈。根據胃左靜脈走行和匯入類型的傳統解剖學認識，可分為三大常見類型：
（1）經肝總動脈前（尾側）或後（頭側）方走行、或經肝固有動脈的後方走行，有148例（54.8%）匯入門靜脈；
（2）經胰腺後緣與脾動脈前方（尾側）之間走行、或者經脾動脈後方走行，有56例（20.7%）匯入脾靜脈；
（3）經胰腺後緣與肝總動脈前方走行，有52例（19.3%）匯入門脾角。
除上述3類之外，本研究還觀察到兩種少見的胃左靜脈匯入類型：（1）經肝門匯入門靜脈左支：極少數患者（8例，3.0%）；（2）6例同時存在兩支胃左靜脈的患者中，5例的兩支胃左靜脈均分別匯入門靜脈和脾靜脈，其中3例出現損傷，且損傷均出現於匯入脾靜脈的胃左靜脈；另1例的兩支胃左靜脈則匯入門脾角和脾靜脈，而術中損傷了匯入門脾角的胃左靜脈。見圖3。手術中出現兩支胃左靜脈時血管損傷概率最高（4/6），其次為胃左靜脈匯入門靜脈左支時（2/8）和匯入脾靜脈時（8/56，14.3%）。見表2。
討論
本研究共納入278例行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術病例，其中125例（45.0%）出現術中血管損傷，最常見損傷的血管分別是胃網膜右靜脈（57/278，20.5%）和胃左靜脈（33/278，11.9%），尤其手術進行至場景Ⅱ和場景Ⅳ時，最易發生血管損傷。Kim等研究顯示，術中出血以胰頭區（場景Ⅱ）和腹腔幹區（場景Ⅳ）最為常見，出血的原因主要為超聲刀（46.1%）和電凝（20.1%），分別在解剖分離、抓持和血管夾操作時出現血管損傷並出血。
當血管損傷未導致嚴重出血時，通過充分的腔鏡下止血處理可很好地控制出血，然而，當損傷到主要的動脈血管時，例如胃右動脈、胃左動脈或胃十二指腸動脈，可直接導致中轉開腹甚至危及患者生命。本組有2例患者分別因損傷到胃左動脈和胃右動脈而中轉開腹，均發生在場景Ⅳ。
胃網膜右靜脈作為幽門下區域中需最先定位遊離並離斷的血管，在本研究中其損傷概率最高（57/278，20.5%）。胃網膜右靜脈位於胰頭表面，周圍血管多、變異多，又有大量脂肪組織包繞，在手術操作時缺少明顯的解剖定位標誌，層面解剖定位較困難，特別是肥胖患者，是導致術中容易損傷的主要原因。此外，胃網膜右靜脈的血管壁相對較薄，超聲刀在遊離電凝時帶來的熱損傷亦容易造成血管損傷，尤其對於胃網膜右靜脈後方細小的幽門下靜脈叢。
因此，在處理胃網膜右靜脈時，不必過分裸化該靜脈，可用可吸收夾夾畢後離斷。另需特別注意的是，離斷該靜脈後，建議以"爬山"的動作循胰頭表面清掃淋巴結，因為胃網膜右靜脈和胃網膜右動脈並非緊密伴行，胃網膜右靜脈根部通常位於胰頭下緣，而胃網膜右動脈通常接近胰頭上緣，需分別處理。幽門下區是腹腔鏡遠端胃癌D2根治術的操作難點之一，尤其在腹腔鏡手術開展初期，往往容易因該區域血管辨識不清而導致血管損傷。
胃左靜脈可經肝固有動脈、肝總動脈、脾動脈或腹腔幹上下走行，並匯入門靜脈、脾靜脈或門脾角。Natsume等對175例患者通過CT的三維成像技術顯示胃左靜脈匯入類型為：門靜脈（45.0%）、脾靜脈（37.0%）、門脾角（16.0%）、缺如（2.0%）。而本研究在腹腔鏡視野下進行辨認，顯示胃左靜脈匯入門靜脈（54.8%）、脾靜脈（20.7%）、門脾角（19.3%）、門靜脈左支（3.0%）、兩支胃左靜脈（2.2%）、缺如（2.2%），其中以最少見的匯入門靜脈左支類型中損傷概率最高，在三大常見匯入類型中，則以匯入脾靜脈時最易損傷。
此時熟悉胃左靜脈的變異，助手暴露時需保持一定張力，但勿過分牽拉胃胰襞是有效的預防方法。而超聲刀清掃胰腺上緣淋巴結時，往往會有組織的霧化和淋巴結內穿透支的少量滲血，影響主刀者的視野和操作，助手可採用小流量間斷吸引，清晰暴露手術野，有效避免損傷。因此，在清掃該區域（場景Ⅳ）時，準確定位胃左靜脈，並掌握胃左靜脈的少見變異，是該手術的主要難點之一。
Iino等對100例患者採用三維血管造影技術，將胃右動脈的起源分為三大類：遠端（肝固有動脈、肝左動脈、肝右動脈），近端（胃十二指腸動脈與肝總動脈交叉點、肝總動脈），尾端（胃十二指腸動脈）。在本研究中發現，起自尾端、近端的胃右動脈（包括兩支胃右動脈）術中均未出現胃右動脈損傷情況；而起自遠端的胃右動脈則更容易出現損傷。
究其原因，是因為在手術操作時，定位胃右動脈可分別沿著胃十二指腸動脈或肝總動脈追溯，故若胃右動脈起源於近端（胃十二指腸動脈與肝總動脈交叉點）及尾端（胃十二指腸動脈），可輕易得以定位；然而，當胃右動脈起源於遠端（肝固有動脈、肝左動脈）時，需繼續沿著肝固有動脈追溯，此時由於胃體牽拉受限導致暴露的層面受限，給胃右動脈的定位裸化帶來一定難度。此外，部分胃右動脈血管較細，在層面暴露不滿意時更容易誤傷。故在胃體下方暴露困難時，可將胃體復位，在胃體上方（肝胃韌帶間）尋找定位胃右動脈或者先行離斷胃十二指腸，將胃體翻轉，使得幽門上區的解剖空間更加"敞亮"。
對於即將或剛開展腹腔鏡手術的外科醫生而言，對術中易損傷的血管以及造成血管損傷原因及其後續影響的瞭解，是必不可少的。本研究通過分析規範化腹腔鏡遠端胃癌D2根治術的手術錄像記錄，評估術中血管損傷情況，從而儘可能地降低偏差。然而，本研究受個人手術經驗和樣本量的侷限，其結論尚需血管變異的大樣本資料進一步驗證。
利益衝突所有作者均聲明不存在利益衝突
參考文獻【略】
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