保险中的“坑”
就是被骗了呗......
多花钱？还是不理赔?
这我要好好听听......
商业医疗保险作为对基本社会医疗保险的补充，可以对基本社会医疗保险无法报销的部分进行“二次保险”，为投保人支付约定的保险金。然而，买了保险就进入保险箱了吗？就能够理所当然地获得理赔吗？事实远非如此，现实中遭到保险公司拒赔的情况并不少见。那么什么情况下会被拒陪呢？这里我们就细数一下购买商业医疗险的那些“坑”。
一 如实告知
根据我国保险法第十六条的规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
告知是指投保人及被保险人将其知道的身体健康状况，如实的向保险公司进行说明。投保人是最了解自身健康状况的，因此如实告知是投保人的基本义务，也是诚实信用原则的基本要求。
很多时候，投保人未能如实告知，是保险公司对医疗险拒赔的重要原因。为什么没有如实告知？一般来说，要么是保险代理人为了业绩误导投保人，“这个病不用告知，反正保险公司也查不到……”；要么是投保人自己担心如实告知会拒保，选择了刻意隐瞒。
案例
李女士购买了某保险公司的补充医疗险，每年向保险公司按期支付保费5000余元。在购买保险第三年后，李女士因突发疾病住院治疗，但在向保险公司理赔时保险公司查询到，李女士在购买保险前曾被医院诊断出心脏疾病，李女士在购买保险时未向保险公司告知。对于李女士这次的住院医疗费，保险公司做出了拒赔的决定。
温馨提示
不管是什么原因，不如实告知只会让你因小失大，互联网技术如此发达的今天，查询投保人是否如实告知对于保险公司来说并不是难事。因此，在购买保险时，对保险公司询问的问题一定要如实回答。
二
看清保险责任范围
很多人在购买保险时，一般不会仔细阅读保险合同的具体条款，但这正是出险后能否获得理赔的关键，因为每份保险合同所保障的范围是不同的。
案例
王女士购买了一份重大疾病保险，年缴保费2万余元，重疾保额50万。王女士认为如此高额的保险，一定能帮助自己分担疾病突袭的风险。在缴纳了一段时间的保费后，王女士突发冠心病到医院住院治疗。医院给出两种治疗方案：方案一，冠状动脉支架术（创伤小，医生建议）；方案二，冠状动脉搭桥术（需开胸手术，医生不建议）。王女士选择了方案一进行治疗。前前后后，王女士共花费10余万元医疗费，但在向保险公司申请理赔时却遭到拒绝。
保险公司拒赔的理由是：依据保险合同的约定，该款重疾险认定的冠心病重疾需要进行动脉搭桥手术，王女士进行动脉支架手术不属于该保险确认的重疾范围。王女士遂向法院起诉，但因保险条款中对重疾的定义清晰准确，法院驳回王女士的诉讼请求。
温馨提示
在签订保险合同时，一定要认真阅读保险合同的具体条款，看清保险责任的范围。如果疏忽大意，一旦发生保险范围外的重疾或者不属于合同约定的治疗范围，就会被拒赔。另外，在住院医疗中，有的是零免赔额，有的是起付线以下部份不赔，给付的项目和标准都有所不同，这些都要引起注意。
三
等待期内发生疾病确诊
很多商业医疗类的保险在合同中都规定了“等待期”，所谓的等待期是指保险生效后在一定的时间内，如果发生理赔责任，保险公司对该责任不予赔偿，这段期间就是等待期。对于保险公司来说，设定等待期的目的，是为控制理赔率，防范被保险人在短时间内出险的一种手段。绝大多数的重疾险险种都设置了等待期，等待期一般在90至180天不等。对于消费者来说，越短的等待期越有利。
如果消费者在等待期
发生保险合同确认的疾病该怎么办？
温馨提示
对此，保险合同一般也会进行说明，如某保险合同中有如下解释：“本合同生效之日起90日内，被保险人经医院初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病，本公司将按照您已累计缴纳的本合同的保险费数额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。本合同生效之日起90日后，被保险人经医院初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病，本公司将按照本合同的保险金额向重大疾病保险受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。”
这里的“已经缴纳的保险费数额”是等待期中投保人的投保的金额，“本合同的保险金额”是过了等待期保险公司应理赔的金额，两者有着很大的区别。比如，刘某购买一份重疾险，每年保险费数额为1万元，保险金额为50万。刘某如在合同生效后的等待期内出险，则刘某只能获得1万元的保险金；如在观察期后出险，则刘某可以获得50万元的保险金。
当然，除上述常见的合理拒赔情况外，也少不了个别保险公司的“不合理拒赔”。这时，您便可以通过向保险公司投诉、向保监会投诉、委托律师依法提起诉讼等合法渠道来维护自己的权益。
1. 买保险要趁早，趁着身体健康，价格不贵可选的产品也多；
2. 关注两个条款，一是保险责任，看保什么； 二是免责条款，不保什么；
3. 如实告知，从我做起！
说了这么多，希望能够帮到大家！
出品：北京市检三分院
供稿：孙曼
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