▍整理：賽柏藍-遙望
近日，國家醫保局正式發佈了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規範》、《國家醫療保障DRG分組方案》，DRG的落地執行，有了具體的規範和辦法。
在閱讀兩份文件後，賽柏藍特別梳理了幾個值得高度關注的問題：
▍DRG目前的實施範圍
2017年《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），正式明確提出要在全國範圍內開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點。
試點城市
今年6月，國家醫保局等4部門確定了30個城市作為按疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點城市：北京市、天津市、邯鄲市、臨汾市、烏海市、瀋陽市、吉林市、哈爾濱市、上海市、無錫市、金華市、合肥市、南平市、上饒市、青島市、安陽市、武漢市、湘潭市、佛山市、梧州市、儋州市、重慶市、攀枝花市、六盤水市、昆明市、西安市、慶陽市、西寧市、烏魯木齊市、烏魯木齊市（兵團直屬、十一師、十二師）。
適用醫療機構
DRG結算細則暫只應用於開展DRG付費試點的所有醫療機構（主要是二級以上醫療機構），未開展DRG試點的醫療機構繼續延用原有的結算方式和政策。
適用疾病範圍
實現了疾病治療全覆蓋，CHS-DRG是在國家醫保版ICD-10編碼（包含疾病診斷2048個類目、10172個亞目、33392個條目）、ICD-9-CM3編碼（包含手術和操作890個亞目、3666個細目、13002個條目）基礎上制定的，可覆蓋所有危急重短期(60天以內)住院病例。
DRG付費更適用於急性期住院患者，CHS-DRG初步分為376個核心疾病診斷相關組(ADRG)，其中外科手術組167個、非手術操作組22個，內科組187個。
不適用疾病範圍
DRG是以劃分醫療服務產出為目標，其本質上是一套“管理工具”，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結果影響顯著的病例，才適合使用DRG作為風險調整工具，較適用於急性住院病例(Acuteinpatients)。
對住院時間過長，或住院資源消耗與醫療效果關係不密切、或有特殊結算政策的病種不適用。
如精神病患者、住院時間超過60天的長期住院患者、定額補助的住院分娩患者、日間手術等，一般不採用DRG結算方式，而採用床日或單病種付費。
此外，以下幾種情況明確不適用DRG結算：
1門診病例；2康復病例；3需要長期住院的病例；4某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結果變異巨大病例(如精神類疾病)。
▍DRG高度細分的分組理念
針對醫保按照疾病診斷相關分組付費，不少業內人士認為，即便是同一種疾病，由於不同的患者，個體差異較大，貿然分組，可能導致醫院出現切割治療、推諉病人的情況。
但是，從國家醫保局發佈的分組方案來看，在形成DRG組的過程中，已經充分考慮了各種情況，實操性遠高於此前業內的疑慮。
DRG實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合併症、併發症、治療方式、病症嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。
DRG分組採用病例組合(Case-mix)思想，疾病類型不同，應該通過診斷區分開；同類病例但治療方式不同，亦應通過操作區分開;同類病例同類治療方式，但病例個體特徵不同，還應該通過年齡、併發症與合併症、出生體重等因素區分開，最終形成DRG組。
而且，DRG關注的是“臨床過程”和“資源消耗”兩個維度，分組結果要保障同一個DRG內的病例臨床過程相似，資源消耗相近。
為了實現上述分組理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別；治療方式通過“手術或操作”來區分；病例個體特徵則利用病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)、其它診斷尤其是合併症、併發症等變量來反映。
▍預付真實成本而不是全部費用
據賽柏藍瞭解，由於DRG的支付方式是按病組打包預付，檢查費、藥費、醫療服務費等都需要打包在一起，事前擬定支付標準，那麼這必然涉及採集什麼價格作為支付標準的問題，採集的價格不科學，就可能導致醫保支付偏高或偏低。
就這個問題，國家醫保局發佈的文件也做出瞭解答，雖然，目前大多數DRG方案均採用醫療費用歷史數據法計算基礎權重，但是，由於當前醫療服務價格存在嚴重扭曲，醫療服務收費價格不能很好地體現醫務人員技術勞務價值，當前實際住院費用的結構並不能真實地反映醫療服務的成本結構，因此，此次採集支付標準，使用的是作業成本法。
作業成本法，是按照醫療服務的過程，將住院費用按“醫療”“護理”“醫技”“藥耗(藥品耗材)”“管理”分為5類，對照國際住院費用不同部分的成本結構，參考臨床路徑或專家意見確定每個DRG各部分比例，進行內部結構調整，提高DRG權重中反映醫務人員勞動價值部分比例，並相對降低物耗部分比例，然後再使用調整後的費用均值計算DRG權重值，因而能比歷史數據法更好地反映出醫療服務的真實成本結構。
▍將建立DRG監管考核制度
在實施DRG付費的過程中，為了保障DRG付費能夠可持續的運行，避免並遏制可能存在的醫療機構選擇輕病人住院、推諉重病人、升級診斷和服務不足等現象，保證參保居民受益水平，醫保經辦機構應該建立相應的DRG付費監管考核制度。
DRG監管考核不僅僅側重結果，更重視過程，包括實時監管和事後監管。隨著經辦機構能力的提升和信息化手段的不斷完善，實時監管、智能監管成為必要和趨勢。
DRG考核監管指標主要內容包括，組織管理和制度建設、病案質量、醫療服務能力、醫療行為、醫療質量、資源效率、費用控制和患者滿意度等。
比如，費用控制就要考察，從藥佔比、次均住院費用、實際補償比和自費項目費用比例等方面考核實施DRG付費後，醫療機構是否主動控制成本，減少不合理的用藥和檢查，醫藥費用不合理上漲是否得到遏制，參合農民受益水平是否得到提高。
上述考核的滿分為100分，考核滿分或合格則撥付全部質量保證金，如考核不合格，根據一定比例扣除應撥付的質量保證金。如每扣除1分，扣除相應比例(如1%左右)的應撥付資金。
有了這一機制，藥品等費用就真正轉化成了醫院的成本，對於醫保支付費用，醫院結餘留用、超支分擔。
▍DRG付費標準將動態調整
疾病診斷相關組-預付費(DRG-PPS)是對各疾病診斷相關組制定支付標準，預付醫療費用的付費方式。
在此基礎上，保險機構不再是按照病人在院的實際費用(即按服務項目)支付給醫療機構，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付。
國家醫保局發佈的文件提到，由於醫學科技發展和社會經濟水平提高等因素的綜合影響，醫療費用總體上是呈現增長的趨勢，因此，在進行DRG費用和付費標準計算時，需要考慮醫療費用合理增長因素，在預測下一年的費用和付費標準時，給出適當的醫療費用增長空間(須控制在醫改政策允許的最大增長範圍內)，以免制約定點醫療機構醫療技術的發展，合理補充其成本支出。
同時，在DRG正常運行以後，DRG費用和付費標準需要在下一年度開始前進行常規調整，以使DRG費率水平跟上醫療機構技術發展和醫療費用增長的要求。
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