2019年10月10日，英國倫敦警方在滑鐵盧橋上阻止了一名試圖撞向車流自殺的男子。 （視覺中國/圖）
（本文首發於2019年10月24日《南方週末》）
通過控制精神類藥物使用，為有精神疾病的公民提供早期干預服務，以及為有自殺想法或行為的人提供諮詢、治療等支持，丹麥的自殺率自1980年代以來發生了大幅下降。丹麥經驗意味著，雖然自殺行為有一定的突然性和隱蔽性，但仍然有許多工作可以提前來做。
自殺是當今世界面臨的一大挑戰。根據世界衛生組織的數據，全球每年有80萬人自殺，超過謀殺和戰爭所造成的死亡人數之和，成為暴力致死的首要原因。
但另一方面，受科學知識的侷限、文化習慣的影響，一些人仍難以對自殺現象有科學的認識，最常見的錯誤認識是：認為自殺都是當事人因想不開而自願選擇的行為，所以責任主要在他自己，別人也沒有辦法；或者認為自殺行為都是突然、隱蔽發生的，所以無法提前預防。
這類錯誤認識既忽略了自殺現象的複雜性，也忽視了規律的存在。實際上，自殺是可以預防的。雖然尚且沒有萬全的預防策略，但根據現有的認識，仍然有許多工作可以提前來做。2019年8月，《科學》雜誌（Science）就特別推出了系列文章介紹目前關於自殺預防的研究進展和實踐做法。
腦部掃描識別自殺傾向
精神類疾病，尤其是抑鬱症與自殺行為被發現有較明顯的關聯度，雖然大部分得了抑鬱症的人並不會自殺。抑鬱症有不同的亞型，現任斯坦福大學精神病學教授利安娜·威廉姆斯（Leanne Williams）從二十多年前起就開始嘗試探索抑鬱症在大腦中究竟會帶來什麼變化。
通過對數千名抑鬱症患者腦部圖像的掃描，她認為至少存在六種不同的抑鬱症亞型，有的讓人精神恍惚，消極情緒高漲，有的損害人感受快樂的能力，讓人高興不起來，還有的則讓人認知控制能力受損，無法控制自己的注意力，不能正常制定計劃，並抑制不住衝動。其中快感缺乏和認知失控被認為有更高的自殺風險。
對腦回路異常活動的影像研究一直在前進。2019年6月，耶魯大學神經系統科學家伊蓮娜·埃斯特利斯（Irina Esterlis）在《美國科學院院刊》（PNAS）發表文章，介紹她們通過正電子發射型計算機斷層顯像技術（PET）對創傷後應激障礙患者進行研究，發現曾有自殺想法的人，他們的代謝性穀氨酸受體5(mGluR5)失調，穀氨酸是大腦中主要的興奮性神經遞質，創傷後應激障礙是一種因為重大創傷性事件所導致的精神類疾病。
研究者認為，對於創傷後應激障礙症患者來說，mGluR5可以作為干預和管理自殺風險的生物標誌物，除此之外，早在1980年代，哥倫比亞大學神經系統科學家約翰·曼恩（John Mann）就檢查過自殺死者的大腦，發現他們的神經遞質血清素的水平比那些非自殺而死的抑鬱症患者要顯著地低。
但這些證據仍不足以將自殺風險程度與生理特徵變化二者之間的關係詳細地鏈接起來。而且腦部掃描檢測耗時長、費用貴，目前大規模應用於臨床並不現實。更何況，自殺涉及精神、情緒的波動，科學家擔心影像掃描只是一瞬間，難以把握起伏波動的信息。這有待進一步擴大研究病例的範圍以及探索出更便捷的諸如可穿戴電子設備那樣的自殺風險監測技術。
擴大研究範圍是十分必要的。因為當前以抑鬱症為突破口去研究自殺也只是一種無奈的選擇，正如人們都知道的，因為抑鬱症而自殺只是自殺原因的一部分，自殺行為完整的生理機制究竟是怎樣的，目前尚不為人所知，但顯然有不同的生理基礎。
這其實也是預防自殺工作要面臨的一大挑戰，原因複雜多樣，具體到各地，情況也有所不同。結合目前的認識水平，在實踐中若要有針對性地預防，離不開對現狀的準確把握。最基本的，比如一個地方的自殺率到底是多少。
自殺率到底是多少
目前關於全球自殺率分佈的最新權威數據來自全球疾病負擔自殺項目組。就在2019年2月，該項目組在《英國醫學雜誌》（BMJ）曾發表其最新研究，通過估計對比1990年至2016年的全球自殺情況變化，為認識相關問題提供了最新的數據。
數據顯示，自殺情況在不同國家差異巨大。在格林蘭島，自殺率可以達到每10萬人中有51.1個，而科威特則僅有2.5個。從趨勢上看，這27年間，雖然全球自殺死亡人數上升了6.7%，但自殺死亡率大幅下降了32.7%，其中中國自殺率下降幅度居世界首位，高達64.1%。根據所能獲得的最新數據，每10萬人中自殺人數約7.2個。
研究者認為，中國的大幅下降直接導致了全球的下降，不過，由於中國是從1990年代一個很高的比例降下來的，加之人口基數大，與印度一起，仍然佔據了2016年全球自殺死亡人數的近一半，約44.2%。
“這絕對是最權威的數據，它的科學性和準確性比別的地方都要強。”該研究的全球合作者之一、上海市精神衛生中心危機干預研究室主任費立鵬（Michael R. Phillips）告訴南方週末記者，全球疾病負擔研究所依據的數據來源很廣，如果信息不一致的話，還會綜合考慮很多因素進行調整，但也並不意味著所有數據都是絕對準確的。
他解釋說，除了各國自殺統計的水平有差異外，一些歐洲國家，確切死亡原因要等到兩三年之後才能定。還有一些國家，自殺是違法行為，在這種情況下，真實信息不容易拿到，一有自殺，肯定就報告成意外等，以免影響家庭成員，中國要想獲得更準確的自殺信息也有難度。
主持這項研究的華盛頓大學健康測量與評估研究所教授莫森·納格哈維（Mohsen Naghavi）認為，要想保證自殺率的下降是有意義的，還得持續關注自殺死亡數據的準確性和廣泛性。而更準確的自殺率和自殺原因等數據，也將為預防自殺的公共衛生政策提供重要的依據，這需要對自殺案例有更深入的剖析。
為什麼要自殺
自殺是一種由個人、社會、心理、文化、生物和環境等多種因素相互作用而導致的一個複雜的現象。在世界上很多地方，自殺這個話題都有禁忌，不過，原因並不相同。在中國，自殺也被很多人認為是敏感話題，如果排除了他殺的可能，類似的消息通常會像沉入湖底一樣，即便在死者所處的很小的社群裡也可能會“被消失”得不剩任何痕跡，只給最親密的親人和朋友留下灰色的記憶和沉重的心靈打擊。
但是，如果相關制度性的教育、防控措施和針對相關親友的安撫工作不到位的話，這種隻字不提的處理方式，除了能夠減輕間接責任方的壓力之外，對加深造成問題原因的認識，提高相應自殺預防能力，似乎並沒有什麼好處。
中國對自殺問題的系統性認識開始於1990年，此前並沒有代表全國性的死因監測報告系統，也就無從知道自殺的相關信息。
曾負責組建全國疾病監測系統（DSPs），並擔任過中國疾病預防控制中心副主任的楊功煥教授專門研究過中國自殺問題，她告訴南方週末記者，要想準確報告自殺死亡率，實際存在很大的難度，需要基層工作人員做很細緻的工作。比如有些案例報告為農藥中毒死亡，經過探訪，發現是喝農藥自殺死亡。而1990年全國疾病監測點系統建立以來，通過系列質量控制措施，包括自殺情況在內的死因報告質量有所改進。
2002年3月，還在北京心理危機研究與干預中心工作的費立鵬在《柳葉刀》（The Lancet）雜誌發表了《自殺率在中國（1995-1999）》，估計中國平均每10萬人中有約23人自殺，每年自殺死亡人數為28.7萬人，自殺是中國第五大死亡原因，在15至34歲的人中更是死因之首，同時，女性自殺比男性多25%，農村婦女成為風險最高群體。
這一結論在國際上產生了很大影響，主要是因為結論內容與其他國家差別太大。比如其他國家通常觀察到男性自殺是女性的三倍，城市多於農村，而中國不僅女性比男性明顯得多，而且農村反過來是城市的三倍。這把中國自殺情況的特殊性這一問題拋了出來。
莫森·納格哈維等人在最新的研究中援引他人的解釋，分析中國自殺人數如此大規模地下降到每10萬人10人以下，可能要歸結於經濟增長、城市化、生活水平提高以及農村醫療條件的改善等。而對於許多人分析的農藥使用減少和毒性降低的原因，則認為還需要進一步研究。
深入剖析自殺原因至關重要。早在2002年11月，費立鵬與楊功煥等人曾合作開展過一項致力於弄清楚中國人為什麼要自殺的研究，發表在《柳葉刀》雜誌。研究通過向519名自殺死亡者的家庭成員、親密朋友和知情者等人詳細瞭解自殺者生前的情況，同時對自殺未遂者，聘請了精神病院醫生進行了精神疾病的檢查。結果發現，中國自殺風險最高的農村年輕女性群體，大多數人的自殺與精神疾病無關，很多人的自殺屬於“衝動性自殺”。中國這麼多人在沒有精神疾病的情況下自殺，這一結論同樣令國外專家感到驚訝。
除此之外，研究還總結出了八個自殺預測性因素，包括高度抑鬱症狀、此前自殺未遂、低生活質量、長期高壓狀態、嚴重人際衝突、有血緣關係的人自殺以及同事或朋友此前有自殺行為等。
“這個現在仍是全球最大的心理解剖研究，我很想再做一次，弄清楚有什麼變化。”費立鵬向南方週末記者分析，現在沒法比較自殺原因變化情況，因為沒有相關研究數據，現在要做這樣的研究，花費的經費和人力比當時要多，但估計關鍵的變化在於城市化，及由此導致的農藥自殺大幅下降。
“中國的自殺死亡率的下降，主要是農村女性自殺的下降，這是比較明確的，並且在1990年代就已經開始下降了，但並不能說明中國其他人群的自殺問題有所改善。”楊功煥解釋，由於老年人的醫療救助，老年照顧存在的問題，老年人的自殺並沒有獲得很好的改善；除了衝動性自殺外，青春期抑鬱症在學生和青少年中，其他精神疾病在一般人群中的自殺水平是比較穩定的，在有些特定人群中還是可能增加的，但因未做這方面的研究，不好直接判定。
丹麥經驗
丹麥自殺預防研究所教授梅雷特·諾登托夫特（Merete Nordentoft）在最近《科學》雜誌自殺專題中撰文介紹丹麥的經驗，通過控制精神類藥物使用，為有精神疾病的公民提供早期干預服務，以及為有自殺想法或行為的人提供諮詢、治療等支持，該國自殺率從1980年代以來發生了大幅下降。根據最新數據，丹麥作為發達國家1990至2016年間的降幅高達60%，僅次於中國，位居第二。
而對中國來說，今天更重要的事情可能是，依據現有的條件，中國該如何預防自殺。儘管相關的更具體的信息不是很清楚，但國際上一些通用的做法可以作為借鑑，一些中國已經在做的事情也有優化的空間，比如被稱為自殺預防熱線的心理援助熱線。
北京心理危機研究與干預中心2002年設立的心理援助熱線，是中國較早設立的以抑鬱、有自殺傾向和遭遇其它心理危機的個體為重點服務對象的心理危機干預熱線。原本想直接叫自殺熱線的，但“自殺”二字因被認為太敏感而未通過。費立鵬和妻子一起著手建立了這個熱線，並使之跟上了國際標準。
2008年7月，原衛生部向各省級單位發出通知，要求試點先行，做好心理援助熱線建設工作，以幫助廣大群眾處理心理應激和預防心理疾病等。到2010年2月，已有13個省的17個城市建立了熱線，衛生部又發佈了通知，要求各地總結經驗，逐步增加試點地區，擴大熱線覆蓋範圍。
在費立鵬看來，專業的熱線不僅需要專業的專職工作人員、規範的培訓，還要能夠由專業人員評估接線效果，這些都需要資源，沒有資源很難做。同時要保證24小時開放才行，以應對一些急性問題，但國內24小時運轉的熱線並不多。
2015年，英國劇情短片《自殺熱線》獲得奧斯卡最佳真人短片獎，引發社會對自殺熱線的廣泛關注。在許多國家，都有專門的國家預防自殺熱線號碼，甚至三位數的短號，但中國的近50個心理援助熱線各有各的號碼，且很多人並不知道。
而在熱線知曉率低之外，人們對精神疾病和心理問題的不重視、歧視以及汙名化，也影響著自殺預防工作的發展以及人們社會交往的質量。
2019年2月22日，中國科學院心理研究所等單位發佈的《中國國民心理健康發展報告(2017-2018)》指出，近一半的人表示希望在自我調節、教育孩子、人際交往等方面得到心理方面的支持，但74%的受訪者都認為獲得心理諮詢服務不夠便利。這從一個側面反映出了中國心理健康保護工作的不足。
就自殺而言，除了相關針對兒童適應能力的教育外，費立鵬還建議，衛生部門應將自殺未遂病人的心理評估情況，納入醫院考核指標，而不是搶救之後就讓自行回家了。“這個是高危因素，要找到這些對象，為他們提供社會支持。如果有心理障礙，就要治療，這樣擴大社會網絡支持之後，可以預防他再次出現這種行為。在國外，醫院如果沒有提供這一步，就是違法的。”
早在2003年，費立鵬還提出可以建立中國國家自殺預防計劃，讓衛生、教育、公安、農業、民政、婦聯、共青團等單位能夠聯動，共同織就一張更完善的社會支持網絡，提高全民的心理健康、承受力和社會聯繫，真正地起到預防作用，但因為自殺被很多部門認為是敏感問題，所以相關計劃迄今沒有在任何層面實現。
制定國家計劃
2014年，世界衛生組織在自殺預防報告中再次呼籲各國建立國家預防自殺計劃，不丹、日本、愛爾蘭、韓國、瑞士、美國以及非洲納米比亞等許多國家均已制定了國家計劃。2018年世界衛生組織的最新報告專門列出了幾個國家的計劃作為樣本進行了介紹，其中日本提出要實現一個沒有人被驅使去奪走自己生命的社會，不丹則提出要成為一個零自殺國家。
全球現在每年大約80萬人死於自殺，儘管各國自殺的具體情況差別較大，但世界衛生組織認為，預防自殺最大的障礙還是一些國家對自殺不瞭解，缺乏明確目標和行動力，相關部門缺乏凝聚力，政府不支持進而導致缺乏資金，以及法律和政策不往一處使勁等。
2019年2月，《美國醫學會雜誌·精神病學》（JAMA Psychiatry）的一項針對自殺傾向少年超過10年跟蹤調查的研究發現，在常規治療基礎上，有來自家庭、學校、社區的有愛心的成年人提供社會支持的干預組，死亡率顯著降低了。2017年《國際精神病學》雜誌的一項研究也指出，在社區初級保健中針對老年人精神狀態的干預可以有效地預防自殺行為。
這意味著，不論是精神疾病因素或是程度較淺的情緒問題，除了治療之外，來自社會層面的支持可能會起到明顯的效果，尤其是針對一些容易被歧視和排斥的弱勢、邊緣群體。
而對於個人來說，應該養成好的生活方式，多學習調節情緒和減緩壓力的技巧，如果察覺到自己和周圍人情緒或行為的異常，估計可能處於自身無法控制的心理危機時，可以根據情況尋求幫助或幫助別人。
當因抑鬱等精神疾病無法調節時，記得及時尋求醫生幫助，接受治療。當因為一些人際糾紛、生活壓力而無法調節時，記得尋求親朋好友或心理醫生的幫助。
每個人可能都會有痛苦難過的時候，很多時候，當你覺得自己有一種無力感，而感到悲觀時，不妨換個視角，從別人那裡獲取一些支持，這能夠擴大看問題的視野，看到更多可能的出路。
當然，平時就可以提高自己的適應能力，或者為自己構建一個親密的社交網絡，提高自己應對心理危機時獲得心靈支撐的能力。
如果你需要人幫助你共同面對一個你無法應付的心理挑戰，不妨撥打電話給24小時在線的北京市心理援助熱線010-82951332，或其他地方的心理援助熱線。
南方週末記者 王江濤
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