某日，我請了風溼科會診，風溼科會診醫師在瞭解患者基本信息後，與我一同前往病房查看患者。剛進入病房，這位患者就熱情的向風溼科醫師打招呼，原來這位患者曾因類風溼關節炎多次住院治療，是這位會診醫師的“老朋友”。
從病房出來後，會診醫師感嘆道：“我們科每年都給你們心內科轉好多患者，尤其是心梗患者。”
問題來了，為何風溼科的患者頻頻發生心肌梗死？冠心病與類風溼關節炎等風溼免疫性疾病之間又存在什麼聯繫呢？
我們先來了解一下這位患者的故事......
病例簡介
患者54歲女性，以“持續性心前區疼痛1小時”為主訴入院。患者於1小時前無明顯誘因出現心前區悶脹樣疼痛，部位較固定，伴有左肩及後背部放射痛，伴頭痛、頭暈、大汗、噁心，疼痛症狀持續不緩解，無呼吸困難，無咳嗽、咳痰、咯血，無黑朦、暈厥等症狀。患者否認先天性心臟病、心臟瓣膜病、高血壓病、糖尿病等病史，否認傳染性疾病病史。患者有“類風溼關節炎”病史
30年，長期服用激素等藥物治療。個人史和家族史無特殊。查體：生命體徵平穩，雙肺呼吸音清，未聞及囉音，心率68次/分，心律齊，心音低，未聞及雜音。腰椎略平直，右腕關節固定、腫脹、壓痛，右肘關節活動痛，雙膝關節腫脹、壓痛、活動有骨摩擦感，浮髕徵弱陽性。
輔助檢查：心電圖可見II、III、aVF導聯ST段抬高。冠脈造影結果如圖1，術中於鈍緣支（OM）、右冠狀動脈（RCA）各植入支架1枚。
圖1 冠脈造影結果
病例思考
類風溼關節炎（RA）是一種以慢性進行性關節病變為主的全身性自身免疫性疾病，心血管發病率和死亡率高，與患者長期慢性全身性炎症反應有關，血管內皮損傷也是此病關節外病變之一，但這一點卻常被我們所忽視。
RA患者冠狀動脈內斑塊存在不穩定性，炎症反應會加速動脈粥樣硬化進展，繼發血栓形成，血管阻塞，從而導致急性心血管事件的發生。另外，RA患者體力活動減少、長期使用皮質醇激素等藥物也可能是原因之一。
RA急性期患者體內有多種炎性因子過度表達，也有研究發現其體內的炎性因子和血管內皮標誌物水平有不同程度的相關性，推測體內的炎性因子可能參與血管內皮損傷過程。此外，RA患者急性期ANCA陽性率較高，而ANCA可作用於中性粒細胞，進一步加重血管內皮損傷。
在臨床工作中，遇到炎性因子明顯升高以及ANCA陽性的RA患者，應監測血管內皮功能，積極治療原發病，控制炎症反應和自身抗體水平，可能在一定程度上降低遠期心血管疾病的發生。
圖2 類風溼性關節炎導致心血管事件的機制
下面，再跟大家分享第二個病例
病例簡介
患者42歲女性，因“發作性胸悶、左上肢酸困伴間斷髮熱1月”入院。患者1月前於夜間出現胸悶、左上肢酸困，持續不緩解。急診至當地醫院，查肌鈣蛋白0.03 ug/L，心電圖示II、III、aVF導聯ST段抬高，診斷為急性心肌梗死，未能溶栓及PCI。住院期間發熱，體溫最高39.6℃，予以抗感染治療。既往無高血壓、糖尿病病史，無吸菸、飲酒史。
入院檢查：抗核抗體1:320（顆粒型），抗核糖抗體陽性，肌鈣蛋白T<0.1 ng/ml。心電圖：II、III、aVF導聯病理性Q波，前壁ST段抬高。診斷為：系統性紅斑狼瘡（SLE疾病活動指數評分5分）。
冠脈造影：前降支內膜不光滑，近段瀰漫性動脈粥樣硬化伴狹窄，最重處約75%，術中植入支架1枚。
病例思考
系統性紅斑狼瘡（SLE）是累及多系統和器官的全身性自身免疫性疾病，主要病理改變為炎性反應和血管異常，心血管疾病也是導致SLE患者死亡的重要原因之一。
SLE患者慢性自身免疫性炎症反應可導致血管內皮受損引起或加重冠脈硬化，IFN-α、IFN-γ、腫瘤壞死因子和白細胞介素等可能參與此過程。另外，長期應用大劑量糖皮質激素和狼瘡腎損害導致高血壓也會加速冠脈粥樣硬化的進程。
結語
分析比較這兩個病例，我們不難發現，這兩位患者沒有明顯的冠心病傳統危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血症等），發生急性心肌梗死，該如何解釋？
對於類似冠心病合併風溼免疫性疾病的患者，如果傳統危險因素不能完全解釋患者過早發生嚴重的冠狀動脈粥樣硬化時，應當考慮RA和SLE相關的動脈粥樣硬化在急性心梗發生過程中起了主要作用。
冠心病的發生不只與傳統危險因素導致的冠狀動脈粥樣硬化有關，還與自身免疫性疾病的病情發展密切相關。我們需要搞清楚RA和SLE等自身免疫性疾病與心肌梗死的潛在聯繫，才能針對原發病採取恰當的治療。
參考文獻：
[1] Van Doornum, S, McColl, G, Wicks, I. P. Accelerated atherosclerosis: An extraarticular feature of rheumatoid arthritis?[J]. Arthritis & Rheumatology, 2014, 46(4):862-873.
[2] Turesson C, Matteson E L. Cardiovascular risk factors, fitness and physical activity in rheumatic diseases[J]. Current Opinion in Rheumatology, 2007, 19(2):190-196.
[3] 王豔嬌, 李琳芸, 彭長華,等. 類風溼關節炎患者血清炎性因子、ANCA水平與血管內皮損傷標誌物的相關性分析[J]. 微循環學雜誌, 2012, 22(1):49-51.
[4] 周宇子, 閆麗榮, 張倩, 等. 冠心病合併類風溼性關節炎患者發生心肌梗死的影響因素研究[J]. 中國全科醫學, 2015(13):1534-1536.
[5] 孫金磊, 劉升雲, 郭金燕, 等. 系統性紅斑狼瘡合併急性心肌梗死二例[J]. 中華臨床免疫和變態反應雜誌, 2015(1):75-77.
閱讀更多 醫脈通風溼匯 的文章
