許丐
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精神分裂症是一組病因未明的精神病，多發病於青壯年。常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精活動的不協調。一般沒有意識障礙和智能障礙，病程多遷延，自知力不全或缺乏。在成年人口中的終生患病率將近1％，男女患病率大致相等。我國大多數流行病學調查資料提示，女性患病率略高於男性，城市發病率高於農村。無論城鄉，精神分裂症患病率均與家庭經濟水平呈負相關。精神分裂症的發病高峰年齡段集中在成年早期:男性為10-25歲，女性為25-35歲。
(一)病因和發病機制：
精神分裂症病因複雜，發病機制並不十分清楚，現有的研究顯示，與遺傳、神經發育、神經生化、神經免疫、心理社會因素有關。
1.遺傳：
國內外大量的家系調查、雙生子及寄養子研究均發現遺傳因素在精神分裂症的發生中起重要用。與患者血緣關係越近、親屬中患病的人數越多，則患病的風險度越大。精神分裂症的遺傳學模式複雜、是具有多種表現型的疾病，確切的遺傳模式不清。近年來，分子遺傳學的連鎖與關聯分析的大量研究提示，精神分裂症-1斷裂基國、代謝型穀氨酸受體3基因、兒茶酚氧位甲基轉移酶基因等與精神分裂症的發生密切相關，但這些基因對精神分裂症的易感性只起了部分作用。
2.神經發育異常：
通過神經影像、神經解副、神經心理、神經軟體徵等研究結果，精神分裂症的發生可能與神經發育異常有關。精神分裂症的神經發育假說認為:由於遺傳因素(易感性)和某些神經發育危險因素的相互作用，在胚胎期大腦發育過程就出現了某種神經病理改變，導致心理整合功能異常。在外界環境因素的不良刺激下，導致了精神分裂症症狀的出現。
3.神經生化：
精神分裂症神經生化基礎方面的研究，主要有三個方面的假說:
(1).多巴胺(DA)假說:
即認為精神分裂症是中樞DA功能亢進，或由於DA受體增加導致對DA的敏感性增加所致。該假說的證據主要包括:長期使用促進多巴胺釋放劑如苯丙胺，會使正常人產生幻覺和安想;抗精神病藥物因拮抗多巴胺D2受體對精神分裂症的陽性症狀有效;有的精神分裂症患者血清DA主要代謝產物高香草酸(HVA)增高，屍體腦組織中DA或HVA高於對照組;PET研究發現未經抗精神病藥物治療的患者紋狀體D2受體數量增加等。然而，DA亢進假說不能解釋精神分裂症的陰性症狀和認知缺陷，最近的研究提示可能與前額葉DA功能低下有關。
(2).5-經色胺654HTD假說:
該假說源於5HT激動劑麥角胺二乙能皮(LSD)能導致幻覺。近年來，非典型抗精神病藥物除了對中樞DA受體有括抗作用外，還對5-HT2A受體有很強的拮抗作用。5-HT2A受體可能與情感，行カ控制及DA調節釋放有關。5-HT2A受體拮抗劑可使DA神經元放電減少，並能減少中腦皮層及中腦邊緣系統DA的釋放，這與非典型抗精神病藥物的抗精神病作用及錐體外系反應的減少均有關係。
(3).穀氨酸假說:
該假說認為中樞穀氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。該假說源於穀氨酸受體拮抗劑如苯環己啶(PCP)拮抗穀氨酸受體亞型N-甲基-天門冬氨酸(NMDA)受體可在受試者身上引起幻覺、妄想及情感淡漠、退縮等症狀。相當多的證據表明，與正常人群相比，精神分裂症患者大腦某些區域(如中顳葉)穀氨酸受體亞型減少，抗精神病藥物的作用機制之一就是增加中樞穀氨酸功能。
4.心理社會因素：
儘管不少研究表明精神分裂症的發生與心理社會因素有關，但至今為止，尚未發現任:何能決定是否發生精神分裂症的心理社會因素。目前認為、心理社會因素可以誘發精神分裂症，但最終的病程演變常不受先前心理因素的影響。
(二)臨床表現：
精神分裂症的臨床症狀複雜多樣。不同個體、不同疾病類型、處於疾病的不同階段，其臨床表現可有很大差異。但患者均具有感知、思維、情感、意志及行為的不協調和脫離現實環境的特點。
1.前驅期症狀：
在精神分裂症明顯的精神症狀出現之前，患者所出現的一些非特異性的症狀。最常見的驅期症狀可以概括為以下幾方面:①情緒改變:抑鬱、焦慮、情緒波動、易激惹等;②認知改變:出現一些古怪或異常觀念、多疑敏感:③對自我和外界的感知改變:④行為改變:如社會活動退縮或喪失興趣、社會功能水平下降等；⑤驅體改變:睡眠和食慾改變等。
2.疾病充分發展期症狀：
在精神分裂症充分發展期，患者可以表現出豐富的精神症狀。
①感知覺障礙:
幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸在精神分裂症病人中均可出現。一般來說，在意識清晰狀態下出現評論性幻聽、爭論性幻聽或命令性幻聽常指向精神分裂症。
②思維內容障礙:
最主要的表現是妄想，且妄想的荒謬性顯而易見。臨床上以被害、關係、誇大、嫉妒、鍾情、非血統、宗教或軀體妄想等多見。在意識清晰情況下出現的原發性妄想、妄想心境、妄想知覺、妄想回憶以及某些離奇古怪的妄想常提示精神分裂症的診斷。
③思維形式與思維過程障礙:
包括思維散漫離題、思維破裂、思維不連貫、詞的雜拌、語詞新作、模仿語言、重複語言、刻板言語、內向性思維、緘默症、思維中斷(插入)、思維雲集、思維被奪走、持續語言、思維貧乏、邏輯倒錯性思維、病理性象徵性思維等。
④情感障礙:
情感遲鈍淡漠、情感反應與思維內容及外界刺激不相符是精神分裂症的重要特徵。
⑤意志行為障礙:
多數患者意志減退甚至缺乏，少數病人表現意向倒錯，有的病人可表現違拗、被動服從或緊張性抑制及緊張性興奮交替出現。
⑥定向、記憶、智能:
精神分裂症病人意識清晰，對時間、空間和人物一般能進行正確的定向。一般的記憶和智能沒有明顯障礙。目前研究認為，精神分裂症病人在注意、記憶、智能、概念的形成與抽象等認知功能存在或輕或重的損害。
⑦自知力:
病人常對自身疾病的性質和嚴重程度缺乏自知，即自知力缺乏。
(三)診斷
精神分裂症是以特徵性的思維和知覺歪曲、情感不恰當或遲鈍為特點。通常意識清晰、智能完好，但在疾病過程中可出現某些認知損害。近年來研究提示，精神分裂症存在幻覺妄想症狀群、陰性症狀群、瓦解症狀群、焦慮抑鬱症狀群及激越症狀群。其中前三類症狀對診斷精神分裂症特異性較高。
(1)ICD-10精神分裂症診斷標準
1)症狀學標準:
確實存在屬於下述①到④中至少1個(如不甚明確常需兩個或多個症狀)或⑤到⑧中來自至少兩組症狀群中的十分明確的症狀:
①思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維廣播;
②明確涉及軀體或四肢運動，或特殊思維、行動或感覺的被影響、被控制或被動妄想;妄想性知覺;
③對患者的行為進行跟蹤性評論，或彼此對患者加以討論的幻聽，或來源於身體一部分的其他類型的聽幻覺;
④與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續性妄想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量和能力(例如能控制天氣，或與另一世界的外來者進行交流)；
⑤伴有轉瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內容的妄想，或伴有持久的超價觀念，或連續數週或數月每日均出現的任何感官的幻覺;
⑥思潮斷裂或無關的插入語，導致言語不連貫，或不中肯或詞語新作;
⑦緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵:
⑧陰性症狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應遲鈍或不協調，常導致社會退縮及社會功能的下降，但必須澄清這些症狀並非由抑鬱症或神經阻滯劑治療所致;
⑨個人行為的某些方面發生顯著而持久的總體性質的改變，表現為喪失興、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮。
2)嚴重程度標準:
在自知力喪失或不完整的情況下，有以下情況之一:
①社會功能明顯受損;
②現實檢驗能力受損;
③無法與患者進行有效的交談。
3)病程標準:
符合上述症狀學和嚴重程度標準，精神障礙的病期至少持續一個月。
4)排除標準:
排除腦器質性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質所致精神障礙等情況。
符合上述診斷標準但病程不足一個月的情況(無論是否經過治療)應首先診斷為精神分裂症樣障礙。
(2)精神分裂症亞型標準
1)單純型:
多以青少年起病，病情進展緩慢，以症狀學標準中第9條症狀為主，極少有幻覺、妄想或僅出現一過性幻覺妄想。病期在一年以上。
2)青春型:
青年急性或亞急性起病，以思維、情感和行為的不協調或解體為主要臨床表現。
3)緊張型:
本型目前少見。主要以緊張綜合徵為主要臨床表現，緊張性木僵和緊張性興奮交替出現，或單獨出現，以木僵多見。
4)偏執型:
較常見，以相對穩定、系統的妄想為主要臨床表現，往往作有幻覺。多中年起病發展緩慢。
5)未分化型:
主要表現以陽性症狀為主，又不符合偏執型、青春型和緊張型的患者。
6)殘留型:
指經治療病情在2年內未完全緩解，殘留個別陽性或陰性症狀的思者。
7)精神分裂症後抑鬱:
是指精神分裂症經過治療病情緩解而末痊癒時出現持2周以上的抑鬱情緒的類型。
陽性、陰性症狀分型:陽性症狀指精神活動功能的異常或亢進，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反覆的行為素亂和失控。陰性症狀指精神活動功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意障礙。I型精神分裂症以陽性定狀為主，II型精神分裂症以陰性症狀為主。
久違的笑容
精神分裂症屬於精神病的範疇，是所有精神疾病中最嚴重的一類。正常人具有以一種適應的方式對環境刺激進行感知、體驗並作出適當反應的能力，而精神病患者的這種“與現實接觸的能力”受到了損害，導致社會功能嚴重受損。
精神分裂症的發病年齡多集中在15～45歲年齡段。世界衛生組織（WHO）1992年公佈的資料，該病時點患病率為1‰～11‰；估計全球精神分裂症的終身患病率大概為3.8‰～8.4‰。我國1982年12地區精神疾病流行病學調查結果，精神分裂症的終生患病率為5.69‰。1994年進行的12年隨訪，上升為6.55‰，城市患病率高於農村，前者為7.11‰，後者為4.26‰。1978年全國殘疾人抽樣調查結果顯示，精神分裂症殘疾率為1.67％。男女患病率無明顯差別。
【病因病理】
關於病因的研究主要有以下幾個方面：
1、遺傳因素
2、神經生化病理假設
3、神經病理和神經發育學說
4、其他生物學因素
5、心理社會因素
【臨床表現】
一、精神症狀
精神分裂症病人的精神症狀，絕大多數都是在意識清楚的情況下出現，病人無明顯智能障礙，缺乏自知力。起病多較隱襲，急性起病者較少，病中可出現各種精神症狀。
（一）陽性症狀群（positive symptoms）
1、幻覺
精神分裂症的幻覺體驗可以是十分逼真、生動，也可以是朦朧模糊的,特點為內容荒謬,脫離現實。有時可持續相當長的時間，內容固定。幻覺能影響患者的思維、行為，使患者做出一些違背本意、不合常理的事情。最常見的有幻聽，主要是言語性幻聽，其內容可以是爭論性的，或評論性的，也可以是命令性的。幻聽還可以以思維化聲的形式表現出來。
幻視也不少見。有時可出現幻味、幻觸、幻嗅，或假性幻覺。可有人格解體綜合症.
2、妄想
妄想是最常見的症狀之一，可成為部分病人的突出症狀。它具有內容離奇，邏輯荒謬，發生突然，涉及範圍不斷擴大，或妄想具有特殊意義。妄想內容與患者的文化背景、教育程度有一定關係。患者往往不願意主動暴露、企圖隱蔽等特點。原發性妄想對診斷精神分裂症具有特殊意義。臨床以關係妄想、被害妄想和影響妄想（被控制感）及被洞悉感最常見。其它多見的妄想還有釋義妄想、嫉妒或鍾情妄想、非血統妄想等等。影響妄想和被洞悉感是診斷精神分裂症的特徵性症狀。妄想可逐漸形成，或繼發於幻覺、內感性不適和被動體驗等。
3、思維聯想和邏輯性障礙
思維聯想過程缺乏連貫性和邏輯性是精神分裂症最具特徵的障礙。這種障礙在與患者的交談過程中可發現語言忽視常規修辭、邏輯法則，言語不流暢、不完整等。可表現為思維散漫、思維破裂，甚至思維不連貫。也可表現為病理性象徵性思維、語詞新作等。有時患者出現邏輯倒錯性思維、詭辯症、矛盾思維等。有的患者可以在無外界因素影響下，出現思維中斷、思維被奪、強制性思維（思維雲集）、思維插入等。
4、情感障礙
急性期情感障礙的陽性症狀表現為情感反應與環境不協調，與思維內容的不配合等，如情感倒錯，矛盾情感等。
5、行為障礙
患者可表現出吃一些不能吃的東西（意向倒錯），可對一些事物產生對立意向（矛盾意向），或頑固拒絕一切（違拗），或機械地執行外界任何要求（被動服從），機械的重複周圍人的語言或行為（模仿語言、模仿動作）。可以在一段時間內保持所給予的姿勢不動（臘樣屈曲）等緊張性狀態。有時可出現突然、無目的的衝動行為,稱之為緊張綜合徵。
6、內向性思維
是精神分裂症的經典症狀，主要表現為患者分不清主觀思維和客觀現實之間的界線，總是沉浸在自己的主觀世界裡，表現出明顯的脫離現實。
（二）陰性症狀群（negative symptoms）
1、思維貧乏
患者表現為語言簡短、內容貧乏、缺乏主動言語、應答反應時間延長等。
2、情感淡漠
該症狀是精神分裂症的特徵性症狀。輕者情感平淡，重則情感淡漠，還可發展到情感遲鈍。患者表現出對自己及周圍環境的變化漠不關心，表情呆板、自發動作減少、缺少肢體語言等。
3、意志減退
較常見的症狀之一。病人表現活動減少，缺乏主動性，行為被動、退縮，生活懶散，隨遇而安。對自己的現在和未來均無任何計劃、打算。
（三）認知功能障礙
認知功能障礙是精神分裂症的常見症狀，由於認知功能障礙可表現為注意分散、注意轉移困難和選擇注意障礙，工作記憶障礙，執行功能障礙等。認知功能障礙往往導致患者獨自生活，從事工作和適應社會環境方面面臨困難。
（四）攻擊敵意
精神分裂症的攻擊敵意行為多繼發於幻覺妄想，精神分裂症急性期較常見。可表現為傷人毀物，或自傷。
（五）情感症狀
精神分裂症的情感症狀除陰性症狀和陽性症狀外，抑鬱和焦慮情緒也較常見，它可出現在精神分裂症早期、發病期和恢復期。
