近日，省衛生健康委、省發改委、省財政廳、省人社廳、省醫保局、省中醫局聯合印發了《關於進一步推進分級診療制度建設的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），對新時期全省推進分級診療制度建設作出部署，提出以人民健康為中心，以大衛生大健康為統領，堅持預防為主理念，不斷深化醫藥衛生體制改革，合理配置醫療資源，形成科學合理的分級診療就醫秩序，緩解群眾“看病難”“看病貴”問題，實現基本醫療衛生服務公平可及。
當前，吉林省已初步建成分級診療制度框架。城市“三級醫院診斷，二級醫院治療，一級醫院管理”的慢病管理模式和農村“明確功能定位，評估服務能力，確定診療病種，醫保差別支付”的分級診療模式得到國家的充分肯定，政府主導的多層次醫療聯合體、家庭醫生簽約服務、醫學遠程會診等制度設計也在有序推進。此次發佈的《實施意見》，主要是以問題和目標為導向，重點圍繞如何讓大醫院“捨得放”，讓基層“接得住”，引導患者“信得過”等方面出臺政策措施，力爭能夠解決推進分級診療過程中的瓶頸問題，加快形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局。
《實施意見》政策
一是圍繞落實醫院功能定位，促使大醫院“捨得放”。重點從嚴格控制公立醫院規模、落實公立醫院功能定位、發揮三級醫院引領作用、進一步完善雙向轉診制度等4個方面提出明確要求。對沒能落實功能定位的醫療機構，在醫院評價、績效考核、醫保基金支付等方面進行管控。
二是圍繞提升基層服務能力，促使基層“接得住”。重點從鞏固完善多層次醫聯體建設、啟動實施新一輪分級診療提升服務能力行動計劃、加快推進醫學遠程會診服務、開展基層醫療衛生機構標準化建設、強化基層人才隊伍建設、提高基層人才薪酬待遇等6個方面強調如何提升基層服務能力。其中：將符合條件的遠程醫療服務項目按規定納入醫保報銷範圍；醫聯體內上級醫院專家到下級醫院提供診療服務，診察費參照遠程會診服務專家會診費標準收取，並將符合條件的納入醫保報銷範圍等，更能促進基層能力提升。
三是圍繞提倡合理就醫理念，引導群眾“信得過”。重點從充分發揮醫保槓桿引導作用、做實家庭醫生簽約服務工作、提高群眾對基層醫療機構的信任度、提升中醫藥和康復服務能力等4個方面強調如何引導患者信任基層，並在基層首診。
為確保《實施意見》有效落實，提出如下保障措施：
一是要全面落實各級政府的投入責任。 要及時足額撥付中央和省級財政轉移支付資金，並多渠道籌措資金，全面提升區域醫療機構綜合服務能力。
二是建立協同推進工作機制。要將推進分級診療制度建設納入全面深化醫藥衛生體制改革任務統籌部署，細化措施，明確責任，建立協同推進工作機制。
三是強化考核評價與結果運用。要強化分級診療績效考核，推動優質醫療資源有效下沉，防止上級醫院“虹吸效應”。要將考核結果作為衡量醫改進展和成效的重要指標，作為醫院領導班子選拔任用、財政投入、醫保政策調整等重要依據，同時與醫院評審評價以及各項評優評先工作緊密掛鉤。
四是加強政策宣傳與輿論引導。各地要加強分級診療相關政策的宣傳，做到信息透明公開，建立醫患雙方信任機制，鼓勵患者選擇基層首診，引導患者養成小病在社區、大病去醫院、康復回社區的就診意識和習慣，逐步形成合理有序就醫格局。
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Q1:我們當前如何緩解“看病難”“看病貴”問題?特別是當前大醫院“人滿為患”現象還很突出，我們下一步如何破解這一難題?
吉林省衛生健康委體制改革處處長文日炫：我們將從三個方面入手，推進落實各級醫院，特別是大醫院的功能定位，解決大醫院“看小感冒”“做小手術”“人滿為患”問題。
一是嚴格控制公立醫院規模。按照《吉林省醫療衛生服務體系規劃(2015-2020年)》和《吉林省醫療機構設置規劃(2016-2020年)》要求，從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配置，嚴禁公立醫院舉債建設和超標準裝修。
二是落實公立醫院功能定位。重點是三級公立醫院功能定位，並按功能定位提供診療服務。衛生健康行政部門要將公立醫院落實功能定位情況納入績效考核。醫保部門對未能落實功能定位的公立醫院，適當減少醫保資金支付額度。三級公立醫院要逐步提高日間手術佔擇期手術的比例，門診人次數與出院人次數比要逐年降低，平均住院日每年降幅應達到國家平均水平以內。
三是發揮三級醫院的引領作用。重點發揮醫學科學、技術創新和人才培養等方面引領作用，逐步減少常見病、多發病和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，增加危急重症、疑難複雜疾病的診療量佔比。除保留急診、兒科等門診輸液外，逐步取消成人普通門診輸液，並作好宣傳疏導工作。
Q2：醫保在助推分級診療制度建設中，有哪些具體支持和保障措施?
吉林省醫保局待遇保障處處長李宏坤：發揮醫保槓桿調節作用，對未能落實功能定位的公立醫院，醫保部門將適當減少醫保資金支付額度。將符合條件的遠程醫療服務項目按規定納入醫保報銷範圍。醫聯體內上級醫院專家到下級醫院提供診療服務，診察費參照遠程會診服務專家會診費標準收取，並將符合條件的納入醫保報銷範圍等，更能促進基層能力提升。
同時，進一步完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策。在確保基層群眾享受基本醫療服務權益的基礎上，對轄區基層醫療機構診療病種目錄內的疾病，患者未經轉診自行前往上級醫院診療的，將報銷比例降至20%。對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線。對上級醫院向下級醫院轉診開展後續治療的患者取消當次基層住院起付線。
完善符合中醫藥特點的醫保支付方式。積極落實基本醫保基金承擔家庭醫生簽約服務費政策，基本醫療保險統籌基金按簽約居民人均20元標準，用於支付基礎性服務包中基本醫療服務。各級醫保部門要將家庭醫生簽約服務費用預算全額列入年度基金支出預算及年度定點機構總額控制指標。
Q3：推進醫聯體建設的主要意義有哪些?下一步我們有什麼具體舉措?
吉林省衛生健康委醫政醫管處處長張豔：醫聯體建設是分級診療制度建設的有效載體。而醫聯體建設的重點就是調整優化醫療資源佈局，把大醫院優質的醫療資源和技術服務有序下沉到基層，同時，通過專家下沉、對口支援、幫帶教學、培訓管理、遠程醫療等形式，提升基層服務能力，解決群眾對基層服務能力“信不著”的問題。
我省推進醫聯體建設的組織形式是由政府主導，重點推進省級五大醫聯體，即吉林大學第一醫院、第二醫院、中日聯誼醫院和吉林省人民醫院、延邊大學附屬醫院等5家省內實力最強的綜合型醫院為龍頭，
與9個市(州)、43個縣(市)醫院之間建立醫聯體。每家上級醫院與1-2個地區的8-9家縣級醫院建立穩定的醫聯體關係，上級醫院要派專家到下級醫院出門診、做手術、帶教學、幫管理，讓醫生多跑路，讓患者少跑腿。政府主導，防止了大醫院“跑馬圈地”、“挑肥揀瘦”的無序競爭。同時，我們同步推進市級醫聯體、縣級醫共體、專科聯盟、遠程醫療協作網，並鼓勵社會辦醫療機構根據意願參與醫聯體建設。重點是壓實了醫聯體內上下級醫院的責任、義務、考核和問責機制。截至目前，全省各層級醫聯體已經實現全覆蓋，公立醫療機構參與率達到100%。下一步，我們將從三方面入手，進一步推進醫聯體、醫共體建設。
一是健全醫聯體內補償機制，醫聯體(醫共體)內上級醫院專家到下級醫院提供診療服務，診察費參照醫學遠程會診服務專家會診費標準收取，探索將符合條件的按規定納入醫保報銷範圍。二是完善雙向轉診制度，加快出臺規範轉診標準、流程等政策措施，重點暢通向下轉診通道，三級公立醫院要主動調整門診病種結構，及時將診斷明確、急性病恢復期、術後恢復期及危重症穩定期患者轉診至下級醫療機構。每年由二、三級公立醫院向基層醫療衛生機構下轉患者人數增長率達到10%以上。
三是在吉林市、四平市開展城市醫聯體建設試點，遴選確定16個縣(市)探索開展緊密型醫共體試點。打通縣鄉機構人、財、物等要素流動的渠道，打破醫務人員的編制、崗位、身份等“藩籬”，激活職稱評聘、內部考核、績效分配等機制。建立“基層檢查、上級診斷、結果互認”等“共享醫療”模式，使縣域的影像、心電、病理診斷、醫學檢驗和消毒供應等基本實現全貫通。
Q4：我們在推動解決“強基層”問題上，有哪些實實在在的舉措?
吉林省衛生健康委基層衛生健康處處長徐明莉：當前，影響我們建立和推廣分級診療制度的短板問題之一，就是基層醫療機構的服務能力較弱、服務水平較低，最直接的表現就是全科醫生數量嚴重不足、高水平全科醫生嚴重短缺。此外，醫療設備不足、藥品種類有限等因素也制約著基層醫療服務能力的提高。為解決這一短板問題，我們將從以下五方面著力提升基層醫療機構服務能力。
一是啟動實施新一輪分級診療提升服務能力行動計劃。落實《吉林省區域醫療服務能力提升計劃實施方案(2019-2020)》要求，開展市級區域醫療中心和縣級醫院標準化建設，全面提升區域醫療機構綜合服務能力。縣級醫院開展診療技術不少於100項，每年開展新技術新項目數量不少於5項。到2020年底，全省50%的縣醫院達到醫療服務能力基本標準。
二是加快推進基層醫療衛生機構標準化建設。以落實健康扶貧政策為契機，持續加大政府對基層醫療機構的投入和政策傾斜。到2020年底，鄉鎮衛生院標準化建設達標率為100%，每個街道辦事處範圍或每3-10萬居民區規劃設置1所標準化社區衛生服務中心。
三是強化基層人才隊伍建設。認真落實基層醫療衛生機構人員“即缺即補”招聘政策，深入實施貧困縣“全科醫生特設崗位計劃”。探索實施鄉村醫生“縣招、鄉管、村用”的用人模式。
四是落實《吉林省人民政府辦公廳關於改革完善基層醫療機構衛生專業技術人員職稱評審和崗位管理制度的實施意見》中關於鄉鎮衛生院人員職稱評審的優惠政策，特別是對崗位總量超過60個的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(站)，可根據實際需要設置1個正高級衛生專業技術崗位，調動鄉鎮衛生院人員工作積極性。
五是加大教育培訓力度，拓寬鄉村醫生髮展空間。建立鄉村醫生普惠、免費培訓制度，暢通到上級醫療衛生機構脫產進修渠道，提升醫療技術水平。
Q5：我們如何確保《實施意見》有效落實?
吉林省衛生健康委員會副主任張力：
一是要全面落實各級政府的投入責任。要及時足額撥付中央和省級財政轉移支付資金，並多渠道籌措資金，全面提升區域醫療機構綜合服務能力。
二是建立協同推進工作機制。要將推進分級診療制度建設納入全面深化醫藥衛生體制改革任務統籌部署，細化措施，明確責任，建立協同推進工作機制。
三是強化考核評價與結果運用。要強化分級診療績效考核，推動優質醫療資源有效下沉，防止上級醫院“虹吸效應”。要將考核結果作為衡量醫改進展和成效的重要指標，作為醫院領導班子選拔任用、財政投入、醫保政策調整等重要依據，同時與醫院評審評價以及各項評優評先工作緊密掛鉤。
四是加強政策宣傳與輿論引導。各地要加強分級診療相關政策的宣傳，做到信息透明公開，建立醫患雙方信任機制，鼓勵患者選擇基層首診，引導患者養成小病在社區、大病去醫院、康復回社區的就診意識和習慣，逐步形成合理有序就醫格局。
吉林日報社出品
策劃：姜忠孝
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