孟慶義教授發表於新浪微博和品質醫療的《
他汀類和喹諾酮類等可能是主動脈瘤高發的元兇 ——兼談肌肉溶解綜合徵、平滑肌溶解綜合徵及心肌溶解綜合徵概念的提出》，對他汀應用提出新的觀點，並在網絡上廣泛傳僠，引起大家討論與關注，贊同與猜疑並存。孟教授提出這個問題的確有些令人耳目一新，但細究下來仍有值得討論的地方。以下就對文章的觀點：“他汀類和喹諾酮類等肌溶解藥物可能是主動脈瘤高發的元兇”，進行質疑，希望能一起探討，形成共識。
他汀作為一個重要藥物在醫藥界存在好多年了，最開始主要用心腦血管病的二級預防，主要是因為其降血脂和逆轉動脈粥樣硬化，後來發現它還具有血管保護、神經保護和防治腫瘤等作用而一步步地被人們推向神壇，其實有些作用仍存在疑點，並沒有形成共識。因為任何事物均有正反兩面，它也有副作用，其重要的有四：血糖異常、肌病、肝酶異常和記憶與認知障礙。我們在臨床中不應神化它，應用它時也應有嚴格的適應證標準，同時注意監測副作用。這才是面對他汀的正確態度。
觀點一：近年來國人大中動脈性疾病高發，大動脈夾層、大動脈瘤、大動脈壁間血腫等過去很少見的疾病，現在呈“迸發”式增長。該現象很難用醫學檢測技術的進步和高血壓發病率增高，來完全解釋。
質疑：大動脈夾層、大動脈瘤、大動脈壁間血腫的增多，呈“迸發”式增長的依據？文章並無數據支撐。目前我們人類的壽命是逐漸增加的，伴隨的各種慢性病的增加，包括高血壓、高血脂、高血糖等代謝性疾病增加，這裡更多的是生活方式的改變，其中也有我們醫學檢測技術進步的原因。動脈瘤與動脈夾層的發生，直觀地看，可能與高血壓、高血脂、高血糖等代謝性疾病增加有關，與他汀應用增多的關聯是否確實，仍需紮實的調研與研究數據。
觀點二：“我認為他汀類等降脂藥物，以及所有可造成橫紋肌溶解的藥物，均可能增加主動脈夾層及主動脈瘤的發生，這可能是國人血管疾病高發的重要原因。 ”
質疑1：這一點有些主觀，本文表述也是“我認為”，其依據又何在呢？我認為這可以作為一個大膽的猜測，但要立起來仍需“小心求證”。最直觀的就是進行臨床藥學分析，定義兩類人群---應用他汀類降脂藥物與不應用他汀類降脂藥物，這兩個人群最好基礎數據相當（年齡、血壓、血脂等動脈瘤危險因素），再在藥物應用數年後統計“大動脈夾層、大動脈瘤”發生率是否存在差異？但無疑這樣的大數據獲取比較困難，尤其要考慮到對照數據的均質性，這需要做大量的工作。
質疑2：橫紋肌與平滑肌二者有何相似之處與不同之處？橫紋肌的疾病可否外延到平滑肌，邏輯上是否行得通？
從藥理學上看，他汀類藥物能抑制HMG-CoA還原酶活性，不僅使細胞內膽固醇合成減少，而且同時使許多與膽固醇合成有關的中間物質生成減少或缺乏，這些中間物質主要有甲-羥戊酸、法呢醇等；其中甲-羥戊酸為合成輔酶Q10的必需物，甲-羥戊酸鹽缺少時，細胞合成輔酶Q10發生障礙，產生能量受到抑制，細胞能量耗竭，橫紋肌溶解。其機理簡單地說就是主要發生在抑制HMG-CoA還原酶活性，細胞能量耗竭。其中輔酶Q10缺少是關鍵點。這裡不僅會有橫紋肌溶解症、也會有他汀性心肌病，還有輔酶Q10缺乏症。HMG-CoA還原酶活性其實存在在很多細胞中，為何肌肉溶解多發生在“橫紋肌”而很少發生在其它細胞，原因可能與“橫紋肌”本身它會大量產生能量（因為肌肉的運動），細胞能量單位較多有關。
平滑肌與橫紋肌存在一定區別。二者雖均為肌肉細胞，但其能量代謝生成卻不一樣。橫紋肌較粗大，其能量代謝單位較多；而平滑肌則較扁平，其能量代謝單位較少。二者不能等同視之。
質疑3：他汀類藥物與動脈瘤的關係研究，更多的是與上述觀點完全相反的報告。他汀類藥物，具有一定改善內皮功能和減少炎症反應的作用。
他汀與顱內動脈瘤破裂呈負相關：2018年來自哈佛醫學院的Anil Can等在Stroke上發表了截止到目前為止最大型病例對照研究，以探討總膽固醇、HDL、LDL以及使用降脂藥物對SAH風險的作用。該研究納入了1990年到2016年間來自布里格姆女子醫院（Brigham and Women’s Hospital）和麻省總醫院的4701例顱內動脈瘤患者（6411個動脈瘤）。把患者分為動脈瘤破裂組和未破裂組。採用單變量和多變量Logistic迴歸分析探討脂質水平對顱內動脈瘤破裂風險的影響，採用傾向評分加權評價兩個隊列基線特徵的差異。他們發現降血脂藥物與破裂狀態呈現明顯的負相關。最終作者認為較高HDL水平和降脂藥物使用皆與動脈瘤破裂呈負相關。就是說，HDL水平越高動脈瘤破裂風險越低；使用降血脂藥物與動脈瘤破裂風險降低有關。（Lipid-Lowering Agents and High HDL (High-Density Lipoprotein) Are Inversely Associated With Intracranial Aneurysm Rupture.Stroke. 2018 May;49(5):1148-1154. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.019972. Epub 2018 Apr 5.）
- 他汀類藥物對腹主動脈瘤的生長、破裂和30天死亡率的影響：目前腹主動脈瘤（AAA）沒有特效的藥物治療，但有研究顯示他汀類藥物對AAA有益處。Konrad的薈萃分析納入了911篇臨床文章，包括1個病例對照研究和21個隊列研究，共計80428例患者。分析結果顯示，他汀類藥物的使用與AAA生長率減少呈相關性（0.82 mm/y，95% Cl 0.33- 1.32，P=0.001， I2=86%），他汀類藥物的使用與AAA破裂風險減少呈相關性（OR：0.63， 95% Cl 0.51- 0.78，P<0.0001， I2=27%），另外，術前他汀類藥物的使用與AAA30天死亡率的減少相關（OR：0.55， 95% Cl 0.36-0.83，P=0.005， I2=57%）。研究結果顯示，他汀類藥物可減少腹主動脈瘤患者動脈瘤的生長速度、破裂風險和30天死亡風險。有研究認為他汀類藥物可通過抑制內質網應激反應延緩腹主動脈瘤發生發展。（Konrad S et al.Statins Reduce Abdominal Aortic Aneurysm Growth, Rupture, and Perioperative Mortality: A Systematic Review and Meta‐Analysis.JAHA.2018 Oct）
質疑4：氟喹諾酮類抗生素的主動脈瘤破裂或夾層風險，這個結論是成立的。但並不能外推到他汀藥物。
美國警示氟喹諾酮類抗生素的主動脈瘤破裂或夾層風險。2018年12月20日,美國食品藥品管理局(FDA)評估發現氟喹諾酮類抗生素能增加罕見且嚴重的主動脈瘤破裂或夾層風險的發生。氟喹諾酮類抗菌藥可能增加罕見但嚴重的主動脈破裂或撕裂事件風險。這些撕裂（稱為主動脈壁夾層形成）或主動脈瘤破裂可能導致危險的出血事件甚至死亡。其原因考慮氟喹諾酮類藥物與膠原降解相關。這個機理與他汀的機理並不完全一樣，因此不能外推到他汀藥物。
他汀類藥物應該如何用？
他汀類藥物最基本的作用是降脂，它同樣是心腦血管疾病一級預防和二級預防的基石。適應證包括：易發心腦血管疾病的高危、極高危人群。極高危人群多是已經患有心腦血管疾病的患者，高危人群多是具有很多危險因素將要發生心腦血管疾病的人群，包括心腦血管動脈硬化狹窄患者，冠心病患者、腦梗塞患者、腦出血患者、下肢動脈粥樣硬化和高血脂症。
已經發生冠心病（包括心梗）、腦梗死、頸動脈或下肢動脈狹窄超過50%，無論血脂水平如何，均應服用他汀，並將LDL-C降至1.8 mmol/L以下；
無冠心病患者，使用他汀類藥物治療，LDL-C一般控制目標<2.6mmol/L；
如果高血壓患者年齡超過45歲（男性）或55歲（女性），且LDL-C超過2.6 mmol/L，應該服用他汀；
年齡≥40歲的糖尿病患者或慢性腎病（III期或IV期），且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療。
......
卒中的一級與二級預防用藥是他汀的主要應用。中國是卒中大國，其中重要的危險因素包括高血脂症、動脈硬化狹窄。而中國血脂異常防治現狀存在三低：知曉率底31%，治療率低19.5%，控制率低8.9%。動脈粥樣硬化是一個長期的病理學過程。他汀是目前唯一推薦的急性神經保護藥物，他汀具有神經保護作用，發病前已經服用他汀的患者，急性期應該繼續使用他汀。
一級預防：CNSR研究中急性腦卒中患者，入院時LDL-C小於1.8mmol/L院內應用他汀仍能有效降低1年死亡率。
二級預防指南：2014年缺血性卒中指南指出，無論患者是否伴有冠狀動脈粥樣硬化心臟病，也無論LDL-C的基線高低，原則上均需要在生活方式干預基礎上，根據個體情況啟動他汀治療，中國腦卒中院內他汀應用超過90%。
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