案情簡介
患者胡某5月16日因孕9+1周到婦幼保健服務中心處就診建檔，共產檢7次， 12月20日在該院順產一子，患兒出生時左腳畸形，無腳趾。婦幼保健服務中心的產科超聲檢查報告單備註中以小字載有“本次超聲檢查只檢查報告中所描述的內容，沒有描述的胎兒結構不在檢查範圍內，因為目前技術條件胎兒指、趾、耳、眼、顎、甲狀腺、染色體、生殖器等眾多結構尚不能做為常規項目進行檢查。特此說明。”字樣。患兒父母起訴婦幼保健服務中心，要求賠償各項損失共計10萬元。
訴訟中，患兒父母申請就婦幼保健服務中心的診療行為是否存在過錯、如存在過錯則與新生兒缺陷性出生之間是否存在因果關係及責任程度進行鑑定。鑑定意見為：被鑑定人胡某產檢時不存在發現或疑診畸形、有胎兒畸形高危因素的情況，只需進行Ⅱ級常規產前超聲檢查，不屬《產前超聲檢查指南（2012）》中指出的應與服務對象簽署知情同意書的Ⅲ級和Ⅳ級超聲檢查，故醫院不與患者簽署知情同意書不存在過錯；婦幼醫院為二級甲等醫院，不具有產前診斷的資質，故不適用《產前診斷技術管理辦法》的相關規定；根據《產前超聲檢查指南（2012）》規定，大排畸檢查（20-24周篩查）的內容與被鑑定人胡某8月26日婦幼醫院《產科超聲檢查報告單》中超聲測量及超聲所見記載內容一致，不存在漏項，備註中寫明因為目前技術條件胎兒指、趾、耳、眼、顎、甲狀腺、染色體、生殖器等眾多結構尚不能做為常規項目進行檢查，故醫方未行胎兒的足趾等檢查未違反相關規定。婦幼醫院對被鑑定人胡某進行的產前檢查，其診療行為符合醫學診療常規，與新生兒缺陷之間不存在因果關係。
法律簡析
產檢正常卻生出畸形兒，這種情況被稱為“不當出生”或“出生缺陷”，是指胎兒在母體內器官形成過程中，由於遺傳因素和/或環境因素的作用所導致的胚胎髮育紊亂，大致包括形態結構異常、生理和代謝功能障礙、先天智力低下和宮內發育遲緩等4大類。全世界每年大約有500萬出生缺陷嬰兒誕生，因此“不當出生”也是婦產科醫療糾紛高發的因素之一。“不當出生”情況下醫療機構的責任不同於普通的醫療損害責任：一是胎兒的缺陷不是醫療機構造成的，而是先天存在的，即使醫務人員盡到了合理的檢查與告知義務也無法改變胎兒先天缺陷這一事實；二是缺陷胎兒的出生不是其父母的主觀意願，而是基於對醫療機構及醫務人員的信任而發生的本來可能避免的後果。損害事實並不是指缺陷兒“缺陷”這一事實，而是指因醫療機構過錯造成其非期待出生，該“出生”給缺陷兒父母帶來的一系列財產和精神上的損失。該類醫療糾紛的主要爭議焦點在於醫療機構在產前檢查的過程中是否存在過錯。
通過超聲檢查發現胎兒結構異常，是產檢檢查發現胎兒畸形的重要方法，根據《產前超聲檢查指南》的相關規定，中晚期的孕期檢查主要分為四級，包括：①一般產前超聲檢查（Ⅰ級），主要進行胎兒主要生長參數的檢查，不進行胎兒解剖結構的檢查，不進行胎兒畸形的篩查。若檢查醫師發現胎兒異常，超聲報告需做出具體說明，並轉診或建議系統產前超聲檢查（Ⅲ級）。②常規產前超聲檢查（Ⅱ級），其中針對胎兒四肢的檢查內容為“顯示一側股骨並測量股骨長度”。③ 系統產前超聲檢查（Ⅲ級），適合所有孕婦，尤其適合有以下適應證的孕婦：一般產前超聲檢查（Ⅰ級）或常規產前超聲檢查（Ⅱ級）發現或疑診胎兒畸形、有胎兒畸形高危因素者。其中針對胎兒四肢的檢查內容為“觀察雙側肱骨，雙側尺骨、橈骨，雙側股骨，雙側脛骨、腓骨”。④ 針對性產前超聲檢查（Ⅳ級），針對胎兒、孕婦特殊問題進行特定目的的檢查，如胎兒超聲心動圖檢查、胎兒神經系統檢查、胎兒肢體檢查、胎兒顏面部檢查等。由此可見，根據產科超聲醫學技術的發展現狀，目前對於中孕期大畸形超聲篩查的檢查項目規定只包括四肢長骨及手足，而不包括手指及足趾，產前超聲檢查對手、足畸形的檢出較為困難。
如前所述，胎兒的缺陷系先天存在，而非醫療機構診療行為所致，且超聲診斷的準確率尚不能達到100%，因此在實施產前檢查過程中，除了注意醫務人員的資質問題，醫療機構尤其要注意的是高度注意義務與告知義務的履行。
首先關於醫務人員的資質問題，國家衛健委修改後的《產前診斷技術管理辦法》（以下簡稱《辦法》）第8條規定：“從事產前診斷的衛生專業技術人員應符合以下所有條件：(一)從事臨床工作的，應取得執業醫師資格；(二)從事醫技和輔助工作的，應取得相應衛生專業技術職稱；(三)符合《從事產前診斷衛生專業技術人員的基本條件》；(四)經省級衛生健康主管部門批准，取得從事產前診斷的《母嬰保健技術考核合格證書》或者《醫師執業證書》中加註母嬰保健技術（產前診斷類）考核合格的。”
其次關於注意義務的履行，《辦法》第17條規定：“孕婦有下列情形之一的，經治醫師應當建議其進行產前診斷：(一)羊水過多或者過少的；(二)胎兒發育異常或者胎兒有可疑畸形的；(三)孕早期時接觸過可能導致胎兒先天缺陷的物質的；(四)有遺傳病家族史或者曾經分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒的；(五)年齡超過35週歲的。”《母嬰保健法》第16條規定：“醫師發現或者懷疑患嚴重遺傳性疾病的育齡夫妻，應當提出醫學意見。育齡夫妻應當根據醫師的醫學意見採取相應的措施。”第17條規定：“經產前檢查，醫師發現或者懷疑胎兒異常的，應當對孕婦進行產前診斷。”
最後關於告知義務的履行，《辦法》第20條規定：“開展產前檢查、助產技術的醫療保健機構在為孕婦進行早孕檢查或產前檢查時，遇到本辦法第十七條所列情形的孕婦，應當進行有關知識的普及，提供諮詢服務，並以書面形式如實告知孕婦或其家屬，建議孕婦進行產前診斷。”《母嬰保健法》第18條規定：“經產前診斷，有下列情形之一的，醫師應當向夫妻雙方說明情況，並提出終止妊娠的醫學意見：（一）胎兒患嚴重遺傳性疾病的；（二）胎兒有嚴重缺陷的；（三）因患嚴重疾病，繼續妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴重危害孕婦健康的。”
由於超聲技術的侷限性，產前超聲檢查不能發現所有的畸形，也不能對胎兒以後的發育作出預測，所以超聲診斷不能等同於臨床診斷，因此，對於患兒父母來講，在按期產檢的同時也要理解醫學發展的侷限性，例如本案之情形，患者產檢時不存在發現或疑診畸形、有胎兒畸形高危因素的情況，此時如果將過錯過多的加在醫院身上，難免有失公平。對於醫療機構來講，醫務人員要不斷學習，加強法律意識，保證其實施的產前檢查行為與當前醫療技術發展水平相適應，對產檢報告提示異常的情況予以高度重視，對超聲檢查的侷限性、醫院實際的技術水平以及影響超聲檢查結果的各種因素如實履行告知義務，充分保障胎兒父母的知情權和生育選擇權。
法院審理
一審法院認為：本案爭議焦點在於婦幼服務中心的診療行為是否存在過錯及責任程度。根據鑑定意見，婦幼服務中心對胡某的檢查項目及檢查時機均符合《臨床診療指南-婦產科》產前保健的相關規定，醫方的醫療行為符合診療常規；趾骨的檢查不屬於《產前診斷技術管理辦法》規定的初步篩查的六大類畸形範圍，亦不屬《產前超聲檢查指南》指出中、晚孕期的Ⅰ-Ⅱ級的產前超聲檢查範圍，故醫方在為胡某產檢時未對胎兒足趾進行檢查未違反相關醫學規定；被鑑定人胡某產檢時不存在發現或疑診畸形、有胎兒畸形高危因素的情況，只需進行Ⅱ級常規產前超聲檢查，不屬《產前超聲檢查指南（2012）》中指出的應與服務對象簽署知情同意書的Ⅲ級和Ⅳ級超聲檢查，故醫院不與患者簽署知情同意書不存在過錯；胡某之新生兒先天性趾缺如是胎兒在子宮內發生結構或染色體異常，與醫方診療行為不存在因果關係。據此，一審法院判決：駁回原告的訴訟請求。二審法院駁回患方上訴，維持原判。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）
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