繼發性甲狀旁腺功能亢進症（SHPT）是慢性腎臟病（CKD）的常見併發症，其發病率隨CKD分期的進展及透析齡的增長而增加。其致病因素包括高血磷、低血鈣、活性維生素D水平下降，以及甲狀旁腺細胞膜上維生素D受體（VDR）、鈣受體（CaR）和成纖維細胞生長因子受體1（FGFR1）-klotho等受體表達下降。SHPT發病率高、臨床表現和治療選擇多樣化、相關併發症危害重，這些特點使其臨床管理具有一定難度。
SHPT的臨床表現
血清甲狀旁腺激素（PTH）水平增高
全球改善腎臟病預後組織（KIDGO）的指南和腎臟疾病患者生存質量（KDOQI）指南分別建議CKD 5D期患者PTH控制在150~300 pg/ml和正常值2~9倍。PTH升高可在CKD合併SHPT患者常規血液檢測時發現。
目前臨床實驗室多采用第二代檢測技術，其檢測結果稱為“全段甲狀旁腺激素（iPTH）”。第二代檢測技術聯合採用C端和 N 端抗原表位，檢測成分主要是完整 PTH（1~84 PTH）和非完整的PTH［主要是7~84 PTH和C末端PTH殘段（即33~84 PTH）］。由於1~84 PTH是SHPT患者的致病因素，而7~84 PTH具有1~84 PTH的生理學拮抗作用，因此第二代檢測技術對SHPT患者PTH生物有效性的評估具有缺陷。
部分實驗室已採用第三代檢測技術，即使用氨基端1~4氨基酸殘基作為抗原表位；檢測成分包括1~84 PTH和N末端PTH殘段，不再包括7~84 PTH；檢測結果稱為生物全段甲狀旁腺激素（bio-intact PTH或wPTH）。第三代檢測技術在評價甲狀旁腺功能時優於第二代方法。
骨病
SHPT早期以對稱性承重骨疼痛起病，進展期可出現骨骼畸形和非暴力性骨折等。SHPT導致的骨病大多數是高轉換性骨病，源於血清高水平的PTH可作用於成骨細胞，被激活的成骨細胞進一步激活破骨細胞，導致骨形成和骨吸收均上調，但以骨吸收現象更顯著（此過程稱為成骨-破骨細胞的偶聯激活），從而導致高轉換性骨病。
骨骼中的礦物質（主要是鈣、磷）吸收入血，可造成骨源性高鈣血癥和高磷血癥，進而促發和加重骨外鈣化（異位鈣化）。因此，防治SHPT相關性骨病應該積極控制過高的PTH水平。
輔助檢查可見血清骨形成標誌物［如鹼性磷酸酶（ALP）、骨特異性鹼性磷酸酶（bALP）、Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PINP）等］和血清骨吸收標誌物［如抗酒石酸抑制酸性磷酸酶5b（TRACP-5b）、Ⅰ型膠原C端肽（CTX）、Ⅰ型膠原N端肽（NTX）、吡啶啉（Pyr）與脫氧吡啶啉（D-Pyr）等］同時
增高。雙能X線骨密度檢測可呈現低骨密度或骨質疏鬆症，並且可以預測非暴力性骨折的風險。骨外鈣化
血管鈣化和心臟瓣膜鈣化可導致嚴重致死性心血管併發症，降低CKD患者生活質量和生存期。
鈣性尿毒症性小動脈病發病率低於血管鈣化和心臟瓣膜鈣化，主要侵犯皮膚或皮下組織小血管，導致血管鈣化或閉塞，並由此導致局部缺血和感染。該病致死率較高。
皮膚軟組織鈣鹽沉積症由不溶性鈣鹽沉積於皮膚軟組織導致，以皮下或肌內鈣鹽性腫塊為主要表現。
上述各種骨外鈣化都可在X線（如側位腹平片觀察腹主動脈鈣化）或CT等放射性檢查中被發現，脈搏波傳導速度（PWV）和心臟超聲可以分別為血管鈣化和瓣膜鈣化提供診斷依據。高水平的血清磷、鈣和PTH是骨外鈣化發生發展的危險因素。因此，防治骨外鈣化應該針對血磷、鈣和PTH水平進行調整和控制。
除以上3種表現外，SHPT還可引起皮膚瘙癢、球結膜充血等，這與鈣鹽沉積於皮膚和球結膜微血管產生的刺激效應有關。少見的症狀還有肌無力、肌痛和腹痛等，應警惕。
SHPT患者的日常管理
飲食管理
高磷血癥在SHPT和骨外鈣化發病機制中具有重要作用，因此CKD患者應積極防治高磷血癥。
磷的主要來源是飲食，控制飲食磷攝入對預防和治療高磷血癥非常重要。限制磷攝入的措施包括：適當限制攝入蛋白質的總量，但不可過度限制，以免導致營養不良；選擇磷吸收率低、磷蛋白比低的食物；限制攝入含磷食物添加劑和高磷食物。CKD 3~5 期非透析且血磷超過正常範圍者，及5D期且血磷超過目標值者，建議限制飲食磷攝入（800～1000 mg/d）。
高鈣血癥與骨外鈣化關係密切，建議每日元素鈣總量≤2000 mg。未接受活性維生素D及其類似物治療、低鈣血癥或正接受擬鈣劑治療者，其鈣攝入量可稍高。
指標監測
CKD 3期患者鈣、磷、PTH和維生素D異常的發生率增高，應於此期開始監測。KDIGO指南建議CKD 5D期患者每1~3個月監測鈣、磷，每6個月監測PTH和ALP（可同時監測其他骨形成和吸收標誌物）。上述指標異常或接受相關藥物治療者，可適當增加頻率。
應重視監測ALP，其可反映成骨-破骨細胞偶聯活化程度，即高轉換性骨病的嚴重程度。排除肝膽系統疾病的ALP增高可提示高水平PTH誘發的高轉換性骨病，這是積極降低高PTH水平的標誌。25羥基維生素D的監測頻率應根據基線情況和治療措施決定。
透析方案調整
可通過調整透析方案控制SHPT患者的高鈣和高磷血癥，以減少骨外鈣化風險。CKD 5D期合併SHPT者，如無低鈣血癥，建議使用鈣離子濃度為1.25 mmol/L的血液或腹膜透析液。血液透析者可增加透析頻率和延長時間，以更有效地清除血磷，從而降低PTH水平，提高藥物治療SHPT的效果。
SHPT的治療藥物包括磷結合劑、維生素D受體激動劑、鈣敏感受體激動劑（擬鈣劑）。（編者注：具體用藥策略請參見下期專題）
難治性 SHPT指藥物治療無效，持續高磷或高鈣血癥、持續高 PTH，通常需要行甲狀旁腺切除術（PTX）。PTX可以有效降低PTH、血鈣和血磷水平，改善患者生存質量。據日本透析醫學會報道，透析齡＞10年者接受PTX的比率約為10%，而透析齡＞20年者接受PTX的比率約30%。
江蘇省人民醫院接收全國10餘個省市自治區的難治性SHPT患者，近10餘年來完成PTX手術1500餘例。目前該手術正在向基層醫院普及，江蘇省內大部分三級醫院已經能夠獨立完成該手術及圍手術期管理。
當出現下列情況之一時，建議擇期行PTX手術：① iPTH＞800 pg/ml，同時伴高鈣或高磷血癥，且藥物治療無效；② 由SHPT導致的嚴重骨痛、皮膚瘙癢、骨外鈣化及畸形等症狀；③ PTH≥1500 pg/ml；④ 影像學檢查，包括甲狀旁腺超聲及同位素掃描發現至少1枚增大的甲狀旁腺。
術前應及時調整合並症，要特別重視嚴重合並症（如嚴重胸廓、骨骼畸形、心血管併發症或其他可能導致手術風險增加的情況）和高齡患者，必要時請相關科室會診評估麻醉手術風險。目前臨床常用的手術方式包括甲狀旁腺全切除術和甲狀旁腺全切除術聯合前臂自體移植術，後者較前者出現術後持續性甲狀旁腺功能減退症的風險低。
術後，患者因骨飢餓綜合徵出現低鈣血癥，不及時補鈣將導致低血壓，因此應注意評估動靜脈內瘻功能；應觀察患者有無飲水嗆咳、聲音嘶啞、出血、呼吸困難等頸部手術常見併發症；頸部出血易形成血腫，壓迫氣道引起窒息，應警惕；應密切監測電解質，警惕低鈣血癥和高鉀血癥。如有高鉀，需要安排透析；如有低鈣，則視情況選擇口服或靜脈補鈣。手術24 小時後應檢查移植物側和非移植物側PTH，評估手術效果。
小結
綜上所述，隨著CKD長期生存患者的與日俱增，SHPT的臨床診療正逐漸成為腎內科醫務工作者日趨龐大的工作任務。由於SHPT可能導致慢性腎臟病礦物質與骨異常（CKD-MBD）的各方面併發症，嚴重威脅CKD患者的生活質量和生存時限，醫務工作者應重視和加強SHPT的臨床診療技術水平。
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