經濟觀察網 記者 歐陽曉紅
一
這是一個正在極速飆增的大市場，2020年的它可能會觸及萬億級。
它的名字叫健康險（市場）。緊隨其後的是“健康管理”——一個關乎健康險產業鏈上價值創造的核心所在，一種讓資本歡喜又讓資本憂的第三方健康服務。
就在11月12日，中國銀行保險監督管理委員會公佈《健康保險管理辦法》（簡稱“《辦法》”，並自2019年12月1日起施行。《辦法》首次將醫療意外險納入健康險範疇，至此，健康保險主要包括“醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等五類。亦是首次將健康管理以專章寫入，鼓勵保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合。
此外，《辦法》將健康險嚴格區分長短期限，長期健康保險是指超過一年或者短於一年但含有保證續保條款的健康保險，其中長期護理保險不得短於5年；短期健康險指一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。
“醫療意外險可以納入健康險類別”可謂《辦法》的重要亮點，其他亮點諸如：“長期健康保險可進行費率調整、健康管理費用定價佔比放開”；關鍵詞則是“健康管理”。
而醫療意外保險是指“按照保險合同約定發生不能歸責於醫療機構、醫護人員責任的醫療損害，為被保險人提供保障的保險。”
就《辦法》來說，一位健康險公司相關負責人告訴經濟觀察報，看起來監管更加嚴格，利好客戶。費率調整來看，之前其實就是市場決定，但政策並不明朗，各家公司也不敢隨意調整。《辦法》出臺後，定價權交予市場決定，利好保險公司，但客戶是否接受，尚待考量。
中國保險行業協會健康險專委會主任委員、平安健康險董事長兼CEO楊錚楊錚則表示，長期可調費的保證續保產品形態與國際健康保險接軌，給經營長期健康保險的保險公司，提供了應對長期醫療通脹等賠付風險的制度保障，也從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發長期產品的問題，推動了健康險產品向多元化發展，解決短期險扎堆，同質化等問題。
而保險期限和保險費用的相互制約，成為了此前醫療保險產品發展的桎梏。
健康管理來說，“客戶市場並不成熟，但大勢所趨；包括慢病管理，長期護理等也是未來方向，但似乎相關的國家政策並沒有配套跟上。”上述健康險公司相關負責人說。
不過，“風口已來！”中信建投非銀金融研究報告稱，其認為，《辦法》進一步肯定了健康險在我國多層次醫療保障體系的重要地位，強化了行業監管、指明瞭發展方向，後續繼續關注完善重大疾病定義、修訂重疾發生率表、稅優健康保險政策、保險業健康管理服務指引、長期護理保險試點等政策的頒佈與實施。
廣發證券認為，作為我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，商業健康險對完善我國醫保體系建設、深化醫藥衛生體制改革、推動供給側改革、促進經濟提質增效有著重要作用，是推進“健康中國”國家戰略的堅實力量。
而老齡化社會漸進的當下，要實現健康中國的目標，離不開與醫療產業密切相關的健康險。9月29日國家二十一部委聯合制定了《促進健康產業高質量發展行動綱要(2019-2022年)》，鼓勵新型健康保險供給。
諸如此類，這些政策與新規彰顯了健康險在我國多層次醫療保障體系中的重要角色。即有位才可能有為！儘管，就商業健康險自身的利潤貢獻（僅佔全國醫療衛生總支出的6%）而言，以及從專業健康險公司的醫療管理能力來看，其與市場規模未必匹配，甚至中國的商業醫療保險與醫療服務體系還在脫鉤。
追溯歷史，即使健康管理被視為健康險的價值創造所在，外資巨頭曾集結欲分羹中國TPA（第三方健康管理）市場；現在亦是如此，資本依然視其為未來的風口；與此同時，科技賦能之下，新型健康險也被賦予線上線下服務融合的新內涵、新意義。
就這樣，在變與不變之間，健康險因時代使命、因市場需求而倍感榮耀與歡喜；但亦因尷尬現實與利潤承壓而難免憂傷……
二
變的是市場體量與需求。數據顯示，2019年前三季度，健康險業務原保費收入達5677億元，同比增長30.90%，占人身險總量的21.95%。過去5年，中國健康險保費收入複合增速高達37%
但十幾年前的表現卻頗為疲軟。如，2007年健康險市場的總保費約384億元人民幣，約佔當時整個人身險總量的7.6%，其時幾年，該數字均在8%上下徘徊。
如此，健康險的保費收入增長可謂極速，2019年上半年超過車險成為第二大險種，專家預計，2020年健康險保費收入可能超過一萬億。就此，稱“健康險”為風口並不為過，市場需求擺在眼前。
這種變化，其實早在外資健康險巨頭的預期之中，只是它們大多未能堅持至今。那是2008年的春天，國際健康險巨頭們不約而同地吹響了進駐中國健康險市場的“集結號”。像美國安森保險有限公司在北京設立代表處，德國健康巨頭DKV籌備建立醫院網絡，瑞士再保險成立北京鵬瑞諮詢服務有限公司等。
但瑞士再保險後來悄悄撤消了鵬瑞公司，當年曾經聲勢浩大進軍中國健康險市場的美國健康險巨頭維朋（Well-Point），在經營5年後，亦於2013年解散了其在中國的合資公司。就此，當時給出的一個業界說法是——國際巨頭以TPA（第三方健康管理）方式試水中國市場的商業模式行不通。
今天呢？不變的可能是“TPA背後的尷尬現實”。諸如：中國健康險市場“以藥養醫”和 “醫療資源分佈不平等，諸如醫院系統、藥房系統和醫保系統等均有待打通；以及現有的7家專業健康險公司盈利不樂觀、市場佔比低的現狀。
在中國，健康保險由專業健康險公司、壽險公司、財險公司共同經營；但行業集中度高，兩家頭部公司（國壽股份與平安人壽）健康險保費收入佔市場份額的34%。
《辦法》出臺之前，商業健康險分為“醫療、疾病、失能收入損失和護理”等四類保險，但現實是，健康險產品以前兩類（醫療與疾病）保險為主，後兩類（失能收入損失與護理）保險的供給嚴重不足。
健康險經營涉及“醫、藥、保、健”多個環節。關乎醫療服務、數據、健康管理等內容。
健康險的產品功能、服務、管理等相對繁雜，廣發證券研報認為，這在公司內部會形成一個覆蓋開發、銷售、服務等內容的關於前、中、後臺各部門的分工協作，其是保險公司內部的健康險鏈條。同時，保險公司需要與各領域的專業第三方合作，也產生了以保險公司為核心、以保險產品為紐帶、第三方提供各項服務與支持的產業鏈，即健康保險產業的鏈條。
保險公司健康險鏈條是從經營角度對其一系列活動的總體概括，具體分為產品開發、渠道、承保、客戶服務、理賠這五個環節。
但就健康險產業鏈來看，保險公司與醫院、社保體系銜接不夠緊密，影響風險控制能力。 正如，我國健康險報銷採用第三方付費制度，基於此，廣發證券認為，在醫療行為中，由於享受醫療服務主體的患者、提供費用補償的保險公司與提供服務的醫療機構三方之間存在一定的利益衝突，醫療機構沒有動力來減少醫療支出，往往容易過度醫療甚至保險欺詐的行為。
由於目前保險公司與醫療機構、社保體系之間銜接程度較低，且缺乏監督機制，保險公司很難監控被保險人的每一筆醫療費用是否應該發生，影響其風險控制能力，因此保險公司在產品開發時往往需要非常謹慎，一般不願意涉足長期護理保險等風險控制難度較高的領域。
此外，健康險的銷售渠道主要分為個險、銀保、團險和其他(包括網銷、電銷等)共四個渠道。通常而言，健康險條款設計複雜、專有名詞較多、疾病定義等晦澀難懂，需要在專業人員的講解輔助下進行購買。
而產業鏈也好，銷售渠道也罷，無不顯示，目前國情下，現階段國內健康險經營的複雜性、或不可控性。
三
與之對應的是，保費高速增長似乎並未帶來相應的健康險利潤貢獻，以及在醫療服務產業體系中相應的話語權。
數據顯示，2019年1-8 月健康險實現原保費收入 4991 億元，同比增長 31.5%；但同期的保險賠付支出 1430億元，同比增速37.6%,，健康險保險賠付支出增速超過保費收入增速，利潤明顯承壓。
“中國人身保險市場進入了以美國1945-1990年壽險行業發展趨勢為代表的快速發展時代，但中國的保險深度及密度仍低於發達國家。”興業證券分析師認為，目前，中國人身保險密度大致相當於美國 1978年的水平。
如廣發證券研報所稱，我國健康險行業起步晚、積累數據時間較短，且保險行業與醫療行業合作不密切，保險公司難以獲得豐富的醫療基礎數據，從而無法對健康保險產品精準定價，影響產品開發能力。即缺乏基礎風險數據不利於產品的開發。“相關保險公司的定價與實際面臨的風險產生背離，帶來定價的隱患。”
此外，從產品附加服務來看，仍然以現金賠付為主，健康管理服務較少。廣發證券研報指出，醫療保險以事後報銷的產品形態為主，並缺乏管理式醫療帶來的疾病和費用支出的有效管控; 儘管不少保險公司已在探索與醫療產業的深度結合，但要真正實現“保險+醫療”的管理式醫療模式尚有差距。包括“從風險管理角度來看，保險公司對醫療健康產業風險的認識較為匱乏，存在盲目銷售。”
與此同時，較與傳統壽險而言，上述研報認為，商業健康險具有自身特點，一是保險事故發生概率高，保險期間內可能多次發生;二是損害程度及情形多樣，專業認定性強;三是涉及保險人、被保險人及醫療機構三方主體; 這些特點決定了商業健康險需要更加專業化的經營。目前我國現有的專業健康險公司數量為7家、市場份額較低，盈利情況不容樂觀，與其他保險公司相比，沒有體現出經營健康險的專業性差異。
事實上，就此，《辦法》鼓勵保險公司加強與醫療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作，為被保險人提供優質、方便的醫療服務。
銀保監會人身保險監管部副主任劉宏健曾表示，保險業參與社會辦醫有利於形成合理的多元辦醫格局和醫療服務競爭機制，起到推動醫療技術發展、提升醫療服務質量的“催化劑”作用。同時，保險業參與社會辦醫也會對保險業自身的發展起到巨大的推動作用。
其實，“龍頭險企在線上診療、健康管理、醫療機構合作方面早已著手佈局，但保險公司在醫療付費體系中話語權仍然相對較弱，與醫療機構的合作仍然有探索空間，美國的‘管理式醫療’模式值得借鑑。”中信建投非銀分析師認為。
以美國健康險龍頭聯合健康集團為例，其ROE長期高於同業。截止至 2018 年末,聯合健康集團的總資產為 1522 億美元，淨資產為 543 億美元。
聯合健康集團的健康險業務主要可分為四個板塊，包括 Employer & Individual(僱主和個人業務)、Medicare & Retirement（老年人及退休人員業務）、Community & State（國家醫療補助業務）和 Global（全球業務）。按收入來看，2018 年上述四大業務板塊貢獻的收入在健康險業務中的佔比分別為 29.8%、41.1%、23.7%和 5.4%。
而Medicare & Retirement業務板塊主要為 Medicare（老年和殘障健康保險）的參與者和退休人員提供醫療保障，客戶群體為 50 歲以上的老年人。據興業證券觀察，該業務也是聯合健康健康險業務最重要的收入來源，且保持較高的增速。從 2010 年至 2018 年，Medicare & Retirement 業務貢獻的收入從 340億美元增長至755億美元，年化複合增速高達10.5%，超過公司健康險業務總體的複合增速，因此在公司健康險業務中貢獻的收入佔比也由 2010年的38.3%上升至 2018 年的 41.1%。
事實上，對於健康服務的定位，很長一段時間，國內人身險公司都把其定位成純輔助業務，而聯合健康集團在此基礎上，還通過相關業務有效的控制和降低賠付成本，此外自身還通過多種形式貢獻可觀的營收和利潤。
據楊錚介紹，在發達保險市場，健康險尤其是醫療險是保險市場的重中之重。目前，中國健康保險市場的主體是疾病保險產品，其保費佔比超65%。
但是，“從客戶保障和需求而言，疾病保險存在一定的侷限性，其一次性給付保險金的特徵一方面決定其相對醫療險而言缺乏保障性，另一方面也導致其保費高昂。與之相對的，醫療保險按實際支出的醫療費用承擔保險責任，可以以相對低廉的價格提供高額的保障，是廣大人民群眾最關注也最需要的健康保險險種。” 楊錚說。
與此同時，日趨深化的醫療改革亦涉及到——醫保支付方式改革中，醫療服務和藥品價格的調整，就此，專業人士指出，醫生合理價值體現及患者用藥選擇等問題恰好可以通過商業健康險有效緩解醫改過程中的過渡期副作用，並且協調分工，醫保保基本、商保保效率，既擴大了基本醫保的覆蓋面，也讓市場化醫療服務和產品得到商業化支付。
在明德精算諮詢合夥人蔣冠軍看來，目前中國醫改服務體系完善的重要歷史當口，商業健康險需要發揮市場化優勢，參與醫改過程三醫聯動機制原因導致的改革難點攻堅，以患者利益為價值中心，通過市場化手段捋順醫療服務體系和醫藥企業的利益鏈條，積極參與醫療服務體系建設，促進商業健康險真正融入醫療健康產業生態。
而健康中國2030國家戰略與健康產業的高質量發展亦“呼喚” 配套的金融與政策措施——因為疏通商業醫療保險與醫療服務體系的溝壑、捋順健康險產業鏈條是一項關乎民生、日趨緊迫的系統性工程。
否則，囿於現狀，健康險即使有位亦難有為；不過，道險且阻，行則將至。相信配套的文件規範，諸如“健康管理及費率可調”或其它相應的政策措施等亦在醞釀之中……健康發展的健康險之未來可期！
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