概述
在過去50年中，日本每年死於胃癌的人數約為5萬人。通過X線和內鏡檢查提高早期胃癌的檢出率，因為早期胃癌具有良好的預後，因此，日本具有全世界早期胃癌的最佳診斷能力。
2013年，日本國民健康保險計劃首次將根除Hp治療慢性胃炎納入保險，使胃癌相關死亡人數大幅減少。根除Hp治療與內鏡監測相結合可預防胃癌的發生發展。即使胃癌發展，大多數患者都可能在早期被診斷出來，使胃癌死亡率的大幅下降。
每年大約開160萬張根除Hp的處方。在擴大Hp根除治療保險覆蓋率後胃癌死亡率每年都在下降：2013年48427例，2014年47903例，2015年46659例，2016年45509例。Hp根除治療的處方在國家健康保險方案批准後明顯增加，與胃癌死亡率顯著減少有關。
介紹
胃癌是全世界第二大最常見癌症死亡[1]。直到20世紀初，歐洲和美國的胃癌發病率一直很高。20世紀，生活方式、衛生條件、廣泛採用冷凍食品保存方式的改變使胃癌的發生率迅速下降。目前，東亞三個國家日本、中國和韓國佔新發胃癌的60%[1].
早期研究胃癌的可能強調飲食因素，如過量攝入鹽或硝酸鹽和遺傳因素。1983年Hp的培養[2]研究的重點在於證明Hp感染與胃炎和胃癌之間的因果關係。Hp引起慢性胃黏膜炎症，它是各種胃疾病的基礎[3,4]，包括萎縮性胃炎，腸型胃癌。也有報道Hp與胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤、功能性消化不良、胃增生息肉、特發性血小板減少性紫癜、未分化胃癌有關[5,6]。
因此，在1994年，Hp被世界衛生組織（WHO）的國際癌症研究機構（IARC）列為明確的致癌物質[7].日本胃研究會進行的一項多中心隨機研究表明在早期胃癌內鏡下黏膜切除術的病例中，Hp根除治療大約能減少2/3的繼發性胃癌[8]，證明了Hp根除治療胃癌的預防作用。研究還表明，根除Hp並不能完全預防胃癌，即使在高危患者根除了Hp，也需要對胃癌進行定期隨訪。在日本和韓國，Hp感染導致胃癌的比例超過95%[9,10]。
日本長期以來重視胃癌的二級預防，利用鋇劑進行早期檢測[11].然而，在過去40年中，日本的胃癌死亡人數一直穩定在每年約5萬例，這表明在開始用鋇劑檢查後幾乎沒有變化[12].2013年2月，日本國家健康保險計劃批准了幽門螺桿菌（H.pylori gastritis）慢性胃炎的根除治療。根據厚生勞動省的通知，只有在內鏡診斷為慢性胃炎且Hp呈陽性的情況下，根除治療才包括在國家健康保險範圍內。在這一變化之後，根除幽門螺旋桿菌治療的處方顯著增加，在批准後的4年中大約有600萬患者接受了治療[13],日本胃癌死亡人數可能已經開始下降。
日本以前的胃癌預防措施
在日本，包括胃癌在內的癌症的預防主要集中在早期發現癌症的次級措施，而不是旨在消除病因的初級預防。間接鋇劑造影作為胃癌的篩選方法，儘管長期受到關注和重視，2010年的篩查率只有9.6%[11].基於鋇劑造影的胃癌篩查對早期癌症的診斷價值有限[11]並且有相當大的輻射量。此外，Hp陰性的患者，胃黏膜輕微萎縮或沒有萎縮，發生胃癌的可能性非常小[14,15]，這些患者不可能受益於每年的鋇造影檢查，而且還暴露於輻射的不利影響。總之，就目前使用的方法而言，基於鋇劑對比研究的胃癌常規篩查來降低胃癌發病率的方法是不現實的。
日本試圖預防胃癌的最大不利之處在於無法實施初級預防，這是可以理解的，因為在1970年代開始為胃癌篩查方案時尚未確定胃癌的原因。作為對肝癌和宮頸癌等由感染引起的癌症的一般規則，在發生重大損害之前預防或及早根除的初級預防，優先於篩查（即初級預防優於二級預防）。由於人口老齡化（即更多的高危人群），每年死於胃癌的人數保持在5萬人左右。總體死亡率沒有降低，為日本
政府提供了重要證據，表明目前的方案在預防胃癌死亡方面效果不佳。根除幽門螺桿菌預防胃癌
Hp感染是胃癌的重要危險因素，根除Hp治療能否降低胃癌的發病率已引起人們的廣泛關注。在全世界的健康人中進行了干預性研究以評估根除Hp對胃癌的預防作用。然而，在美國和歐洲，胃癌的發病率非常低，而且研究的人群也不足以發現根除治療的顯著效果，導致停止大部分研究[16].
根據以前的研究進行新的前瞻性研究的設計評估表明，小樣本量和較短的隨訪期的臨床試驗應包括早期胃癌患者，因為他們代表最有可能發展為晚期胃癌的人群。據報道在Hp陽性的萎縮性胃炎患者中胃癌的年發病率僅有0.1-0.4%[15,17]，而在早期胃癌內鏡手術後，異時癌復發的年發病率要高得多（3-5%）[18,19]。一項納入544名接受早期胃癌內鏡治療的患者的異時性復發的研究，隨機分配給根除Hp組和未根除組，每年進行內鏡檢查，連續3年。結果，根除組和非根除組的異時癌復發分別為9例和24例，根除組複發率顯著降低（ p < 0. 01 ）[3]。這項前瞻性研究有足夠的樣本量，可以為是否可以通過根除Hp預防胃癌這個長期爭議的問題提供明確答案。這表明根除Hp的治療可以使腸型胃癌的發病率至少降低2/3，而且無論患者是否患有萎縮性胃炎、腸上皮化生或早期胃癌。因此，大多數胃癌與Hp感染有關，根除Hp可以有效地預防胃癌。Maehata et al.研究根除Hp治療後的長期臨床結果及是否能預防異時性胃癌。他們報告根除治療抑制異時胃癌的發展5年，但經過較長時間的隨訪沒有顯著差異[20].然而，這項研究的平均觀察期只有3年，對很少的患者進行了10年的預後評估，導致缺乏可靠性。也就是說，短期預後的研究結果可能是準確的，但不能對長期結果作出結論。
在完成JGSG研究並對8-10年的數據進行分析後發現，根除Hp與非根除組間期胃癌的發生率仍有差異[21].提示根治治療對胃癌的預防作用長期存在。
日本Hp根除醫療保險覆蓋
癌分為兩大類，即與生活方式有關的癌症和與感染有關的癌症。在美國和歐洲，與感染有關的癌在所有癌症中所佔的比例較低（10%或更少）[22,23]。然而，在日本，感染相關癌約佔25%，包括肝炎病毒引起的肝癌，由於乳頭瘤病毒引起的宮頸癌，以及與Hp有關的胃癌。雖然子宮頸癌並不常見，佔所有癌症的百分比很低（1. 3%），但胃癌和肝癌分別約佔17 %和6. 5 %，這三種癌症的總數接近25 %[24].
既然大多數胃癌是由於Hp感染而不是生活方式因素造成的，現在是對胃癌預防措施進行重大修改的時候了。當懷疑癌症是由感染引起時，積極的預防措施可能會導致癌症發病率急劇下降，從而大大降低癌症死亡率。胃癌的年死亡率在過去的幾十年中一直保持在5萬人左右[24]，這表明目前的預防措施是不夠的。因此，預防胃癌的根本措施應從傳統的鋇劑X線篩查轉向以根除Hp治療為主的一級預防。
日本Hp研究協會發布了一份指南，建議2009年所有感染Hp的人接受Hp根除治療[25].為此，厚生省批准將國家健康保險範圍擴大到根除Hp治療的三個適應症(即胃粘膜相關淋巴組織淋巴瘤、早期胃癌以及特發性血小板減少性紫癜）以及胃十二指腸潰瘍患者。這是世界上首次為除胃十二指腸潰瘍以外的其他適應症的Hp根除治療提供保險，它代表了一種創新的方法。關於擴大醫療保險覆蓋面以包括慢性胃炎患者的可能性，日本胃腸病學會、日本胃腸內鏡學會和日本幽門螺桿菌研究學會向厚生省大臣提交了一份聯合請願書。這種基於公眾知識的應用導致了對慢性胃炎患者使用Hp根除治療。MHLW的通知指出，當內鏡診斷為慢性胃炎的患者呈Hp呈陽性時，國家健康保險計劃涵蓋根除治療。
在感染Hp的幾個月內，幾乎100%的患者出現嗜中性粒細胞和淋巴細胞浸潤性胃炎。這種胃炎被稱為慢性活動性胃炎[26].持續性的炎症逐漸增加胃粘膜的脆弱，隨著時間的推移，Hp相關的胃炎發展為萎縮性胃炎。有證據表明，日本約80%的患者的病情發展需要10-20年[4]，而有些萎縮性胃炎則發展為腸型胃癌。
胃酸和應激對Hp相關性胃炎背景的影響可能導致消化性潰瘍的發生。相比之下，與Hp無關的胃炎通常不會發展成潰瘍，即使有應激發生。幽門螺桿菌相關性胃炎與胃粘膜淋巴瘤、功能性消化不良、增生性胃息肉、特發性血小板減少性紫癜、瀰漫型胃癌密切相關[5,6]見圖1。因此，Hp相關性胃炎是幾乎所有胃疾病的根本原因，因此，通過Hp根除療法治療胃炎有可能預防大多數胃病，包括胃癌。
圖1 Hp感染進展過程（不同類型胃癌應為瀰漫性胃癌，此圖有點醜，多多包涵 ）
日本胃癌根治策略的影響
在日本全民健康保險（NHI）治療Hp根除治療範圍擴大到慢性胃炎後的4年間，Hp根除治療的處方顯著增加，同期胃癌死亡人數顯著減少。根除療法的處方數量增加的原因是數百萬人都可以獲得治療。在Hp胃炎根除治療被批准後，如果胃鏡證實為Hp胃炎的診斷，患者可以接受根治性治療。換句話說，胃鏡檢查被診斷為Hp胃炎的病人需要胃鏡檢查來接受根除治療，因此胃鏡檢查迅速增加，並提出了根除Hp療法的處方。
在Hp根除治療的適應症擴大到包括慢性胃炎後，每年大約有160萬名患者在4年內接受根除治療[13]，2000年，日本國家健康保險計劃批准了Hp根除治療胃十二指腸潰瘍。隨後，胃十二指腸潰瘍的發病率在10年內驟減了約60 %[27]，治療胃十二指腸潰瘍的醫療費用在此期間也減少了47%。胃癌死亡人數在2013年為48632例，2014年47903例，2015年46659例，2016年45509例。根據癌症死亡率數據顯示，在擴大Hp根除治療適應症的NHI適應症範圍後，出現了下降趨勢。胃癌死亡人數在2016年下降到45509例，比根除Hp治療適應症擴大後的4年間下降了9.2%（圖2）[13].如果能通過根治治療來降低Hp胃炎的發病率，萎縮性胃炎（胃癌的一種癌前病變）的發病率也會降低。
圖2 日本胃癌死亡率改變
雖然胃癌的改善與胃十二指腸潰瘍的預後相當，尚不清楚如果萎縮性胃炎的發生率減少，由萎縮性胃炎發展而來的腸型胃癌的發病率也會減少預料之中。研究表明，過去40年來一直保持穩定的胃癌死亡率隨著根除幽門螺桿菌療法的處方的增加而下降。根據NHI標準，胃鏡檢查必須在行根除治療前確定診斷，胃鏡檢查的增加可能會發現更多的胃癌。
據預測，到2020年，如果不採取新措施，死於胃癌的人數將達到60000人[27].然而，研究顯示，在根除幽門螺桿菌的適應症擴大4年後，每年死於胃癌的人數（在擴大醫療保險覆蓋面之前的40年中一直保持在5萬人左右）顯著下降約9.2%。據估計，如果幽門螺桿菌感染的病人繼續接受根除治療，到2020年，胃癌死亡人數將減少40%，達到每年30000人。
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