如何有效提高複發性流產保胎成功率?

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在北醫三院劉湘源教授的帶領下,劉教授團隊總結了十六字方針:全面檢查,嚴密監控,個體(化)治療和綜合治療。並在臨床中應用,取得了理想的保胎效果。

昨天已經講述了前兩點即全面檢查和嚴密監測,今天來回答以下兩點。

雖然患者同樣表現為反覆自然流產、反覆種植失敗或其他不良妊娠,但每個患者的病情又不完全相同,她們往往是不同原因的綜合體,可能既有免疫異常,也有凝血異常,還有解剖結構異常和染色體問題。我們對近兩年連續2次以上胚胎種植失敗、經過治療成功後的351例患者進行統計發現,82.05%(288/351)的患者為多因素混合導致。針對這類患者,治療也應是個體化治療。針對排查出來的患者的問題使用針對性藥物,如NK明顯增高,在排除感染等情況下,可用小劑量激素或環孢素,如血小板聚集率增高,可以用阿司匹林或波立維。

示例:劉女士,孕早期胎停1次,第2次懷孕5周開始出現陰道出血,按常理來說,應使用黃體酮和止血藥保胎,但通過完善檢查後發現,蛋白S降低(為23%)和血小板聚集率增高(98%),所以立即加用阿司匹林和低分子肝素抗凝,出血終止,整個孕期順利,順產一子。

個體化治療基礎上的綜合療法,往往可能導致所使用的藥物比較多,會引發某些大夫的質疑:用那麼多藥,是否會帶來風險?確實從原則上來說,妊娠期婦女應儘量少用藥,能用最少的藥,就不用更多的藥,藥物劑量能小,就不增大。所以,我們臨床上往往採取“步步為營,穩紮穩打”的方法,如果患者從來沒有治療過,可以先用最簡單的治療方案,也許掐斷一箇中心環節,可能使其他異常問題迎刃而解,如抗磷脂綜合徵患者,使用低分子肝素後,原本增高的子宮動脈阻力指數也可能降低。如果用簡單方案仍然失敗,則可以啟用強化方案,對於那些曾使用過多種藥物聯合治療失敗的頑固性患者,為增加妊娠成功率,在保證孕婦安全的基礎上,可採取強化方案。當然,用強化方案時,也不應該過度治療,需要把握好“度”,強化治療應該是短期內的強化或危險時刻的強化,等度過危險期後,可停用一些毒副作用相對較大的藥物,保留最基礎的藥物繼續維持。另外,患者應對醫生充分信任,相信醫生所使用的藥物,利遠遠大於弊,醫生會根據國際上的用藥指南來使用。雖然大多數藥品的說明書上均寫著孕婦慎用或禁用(均不可能在孕婦身上做試驗),但這些藥物上市後,經過長期的臨床實踐(尤其對於器官移植合併妊娠的患者),也證明了這些藥物在孕期是可以使用且是安全的,而藥品說明書的修改則需要漫長的過程。

作為臨床一線大夫,患者應該是我們最好的老師,很多的臨床經驗來源於患者,尤其是在孕婦不能進行大規模臨床試驗的前提下,我們更應該向這些活生生的成功妊娠,或再次妊娠失敗的患者學習,通過採集她們的原始數據,建立真實世界的大數據,進行分析和總結,得出可靠的結論。

  不少西方國家不主張保胎,也不主張清宮和墮胎,而我們華夏子孫完全不同,一個家庭如果沒有後代,對孕婦和家庭會帶來致命的打擊,所以我們應該在參考國內外文獻的基礎上,結合自己國家的國情,去診治患者。目前,複發性不良妊娠患者越來越多,如何能更好地幫助這些患者,是我們刻不容緩的課題。不管是從事哪個專業的醫生,包括生殖科、婦產科、風溼免疫科或內分泌科等,只要能幫助到患者,得到患者的認可,完全不用顧忌什麼“撈過界”問題,因為一方面,我們的目標是一致的:讓患者和家庭減少痛苦,讓炎黃子孫得到繁衍;另一方面,要很好地診治這些患者,單靠某一個學科是不夠的,需要跨學科合作,需要更多的掌握多學科知識的醫生參與進來才能攻克難關。所以,在我們日復一日、年復一年的臨床診療過程中,我們千萬不要忘記——全面檢查和嚴密監測下的個體化綜合治療是保胎成功的關鍵。




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