比雙黃連還是靠點譜。
近日，NEJM披露了美國首例新型冠狀病毒肺炎患者的治療過程，引發了許多關注。
其中，對於抗病毒藥物remdesivir的應用尤其受到矚目。
那麼，remdesivir是一種什麼藥物？為何要給這位患者用它？它真的能成為冠狀病毒肺炎患者的“救命稻草”嗎？
remdesivir是什麼？
remdesivir的結構式
remdesivir是製藥公司吉利德科學的一款在研藥物，最初是針對埃博拉病毒而設計的。
要明白remdesivir是做什麼的，首先我們得來複習一下RNA病毒。
RNA病毒的遺傳物質是核糖核酸(RNA ribonucleic acid)。RNA病毒基因組的複製，大部分需有中間體合成；而中間體合成均需要病毒特有的聚合酶（依賴RNA的RNA聚合酶， RdRp，或依賴RNA的DNA聚合酶，RdDp）。這些聚合酶正是設計抗病毒藥物的理想靶點。
remdesivir正是通過干擾RdRp來發揮作用的。它是一種腺苷類似物前體藥物，在體內三磷酸化後，作為底物摻入到到病毒新合成的RNA鏈中，進而中斷病毒基因組的合成。
remdesivir在動物試驗中對埃博拉病毒具有良好療效，而在體外對絲狀病毒科、腺病毒科和冠狀病毒科的多種病毒均有效[1]。細胞試驗表明，remdesivir可抑制SARS（嚴重急性呼吸綜合徵）冠狀病毒和中東呼吸綜合徵（MERS）冠狀病毒在人氣道上皮細胞中的複製[2]；動物實驗也表明了其對於SARS病毒和MERS病毒感染的有效性[6]。
然而，在臨床試驗中，remdesivir卻因為效果不及針對埃博拉病毒的單克隆抗體而黯然失色，其藥物開發工作也遭到終止[3,4]。
但是，remdesivir抑制冠狀病毒的複製的特性，也給它在本次新型冠狀病毒肺炎中的異軍突起，留下了一個“彩蛋”。
本例病人用remdesivir做了什麼？
1月31日在NEJM在線發表的美國首例新型肺炎患者治療全過程的病例記錄中，醫生在其病情加重時使用了remdesivir。據論文中報道，使用後患者症狀有了明顯改善。
該患者是一位35歲的男性，於1月19日因“咳嗽、發熱4天”至當地醫院急診科。
患者報告，他於武漢探親後於1月15日返回美國，到美國後即出現咳嗽，次日自覺發熱，在家休息後無好轉，由於得知美國疾控中心（CDC）關於中國新型冠狀病毒肺炎的健康警報，結合自己的症狀和武漢旅行史，故決定去醫院看病。
患者既往除血甘油三酯增高外無其他病史，無吸菸史。在武漢期間無華南海鮮市場接觸史，也沒有和已知病人的接觸史。
入院查體：體溫37.2°C，血壓134/87 mm Hg，脈搏110次，呼吸頻率為每分鐘16次，靜息狀態下呼吸空氣時氧飽和度為96％。肺部聽診可及幹囉音，胸片未見明顯異常（下圖）。
患者入院時的胸片，此時發病4天
患者鼻咽拭子樣本檢測常見呼吸道病毒均陰性，後被要求在家隔離，其標本被迅速送至美國CDC進行新型冠狀病毒檢查。次日，結果返回，該患者的鼻咽拭子和口咽拭子樣本均呈現新型冠狀病毒陽性。於是，這名患者被收進隔離病房進行治療。
患者入院後的起初的症狀主要表現為噁心、嘔吐、發熱、乾咳、乏力，無胸痛、氣促；有過2次腹瀉。入院後起初的治療方案以對症支持為主。
入院3天后，胸片仍無明顯異常；但入院5天后，胸片上出現左下肺炎症表現。
患者入院5天時的胸片出現左下肺炎症表現，此時發病9天
而正是在入院第5天晚上時，患者出現了病情變化：靜息狀態下呼吸空氣，指脈氧下降至90%。次日，予患者鼻導管給氧（氧流量2L/分）。出於對醫院獲得性肺炎的擔心，予萬古黴素和頭孢吡肟兩種抗生素進行治療；但抗生素在降鈣素原檢測水平連續呈陰性後就停用了。
入院第6天，複查胸片示雙肺基底部條索狀密度增高影，符合不典型肺炎的影像學表現；聽診雙肺均可及溼囉音。
出於對其臨床綜合情況的考慮，醫生在第7天使用了remdesivir進行治療。
患者入院6天時的胸片示雙肺基底部條索狀密度增高影，此時發病10天
第8天（也即用remdesivir後一天），患者症狀得到了改善：可停用鼻導管給氧，靜息狀態下呼吸空氣氧飽和度由94%提高到96%，雙肺囉音消失，除偶爾乾咳、流涕外無其他症狀，無發熱。
remdesivir是新型肺炎的救命稻草嗎？
雖然在本例中，患者的症狀得到了似乎“立竿見影”的好轉，但目前要說remdesivir是新型肺炎的救命稻草，還為時尚早。
雖然理論上remdesivir對冠狀病毒有效，但目前僅僅報道了一例實際應用的病例。患者的臨床症狀好轉，到底是remdesivir的作用，還是患者自身的免疫力使然？症狀好轉是藥效還是偶然？這些問題均未可知。
正如開發者吉利德科學自己發表的聲明所說：remdesivir尚未在任何國家獲得批准上市，其安全性和有效性也未被證實。remdesivir 是在研藥物，沒有針對2019-nCoV的數據。
也是鑑於此，remdesivir的開發可以考慮重啟了。今日，吉利德科學全球首席醫療官Merdad Parsey博士代表公司發佈聲明：
“吉利德正在配合中國的衛生部門開展一項隨機、對照試驗，以確定使用Remdesivir（瑞德西韋）治療2019-nCoV感染者是否安全和有效。我們也在推進使用2019-nCoV病毒樣本對Remdesivir（瑞德西韋）進行適當的實驗室測試。”
據北京中日友好醫院陳靜瑜教授在
微博上透露：該臨床試驗已“光速啟動”，由中日友好醫院曹彬教授牽頭，預計2月3日就開始，讓我們拭目以待。
參考文獻：
1. Warren, T., Jordan, R., Lo, M. et al. Therapeutic efficacy of the small molecule GS-5734 against Ebola virus in rhesus monkeys. Nature 531, 381–385 (2016). https://doi.org/10.1038/nature17180
2. Timothy P. Sheahan1, Amy C. Sims, Rachel L. Graham, et al. Broad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. Science Translational Medicine 2017,9(396): eaal3653. DOI: 10.1126/scitranslmed.aal3653
3. Sabue Mulangu, M.D. et al. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics List of authors. N Engl J Med 2019; 381:2293-2303. DOI: 10.1056/NEJMoa1910993
4. https://www.statnews.com/2019/08/12/for-the-first-time-clinical-trial-results-show-ebola-drugs-improve-survival-rates/
5. Michelle L. Holshue et al., (2020), First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States, NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa2001191
6. Coronavirus Susceptibility to the Antiviral Remdesivir (GS-5734) Is Mediated by the Viral Polymerase and the Proofreading Exoribonuclease
Maria L. Agostini, et al. mBio Mar 2018, 9 (2) e00221-18; DOI: 10.1128/mBio.00221-18
7. https://www.medscape.com/viewarticle/924183
8. https://mp.weixin.qq.com/s/nNRNHcPMZjG-OmVArzEqgg
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