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在近期的會診中遇到一個比較“有趣”的病例，之所以“有趣”是因為這個病例有一些“有趣”的細節，而正是這些“有趣”細節的決定了患者的轉歸。下面我們一起來看看這個病例。
患者男性，56歲，60kg，165cm，因“車禍致意識障礙9小時”入院；既往史無特殊。入院診斷：多發性大腦挫裂傷（雙側額葉、顳葉）、外傷性蛛網膜下腔出血、多發顱骨骨折（額骨、頂骨）、額部頭皮裂傷、創傷性溼肺、雙側胸腔積液。
2019-12-24行“雙額骨瓣開顱，腦挫傷腦內血腫清除術”、2019-12-25行“左顳腦挫傷腦內血腫清除術+去骨瓣減壓術”，手術前插氣管插管、深靜脈置管、尿管。
體溫
感染指標
微生物學資料
2019/12/7、2019/12/8回報痰中檢出肺克
2019/12/23回報血中檢出的肺克
影像學報告
第一次會診（2019/12/24）
會診目的
血培養中發現CRKP
病情分析
評估感染灶
肺部感染：患者存在肺部感染的高危因素：肺部創傷、嚴重的顱腦外傷（意識的改變）、氣管插管機械通氣。同時患者有明確的肺部感染的臨床表現、感染指標變化、影像學變化及微生物學資料，肺部感染可以確定。
血流感染：患者存在血流感染的高危因素：深靜脈置管；同時有明確的臨床表現：發熱、寒戰，當天的感染指標升高、血培養找到革蘭氏陰性菌；明確的微生物學證據：肺炎克雷伯菌，血流感染可以確定。
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評估微生物
肺炎克雷伯菌。
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評估病情
2019-12-20患者出現了一過性的體溫升高，原本穩定的呼吸功能，在當天出現了血氧飽和度下降。
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評估耐藥
早期的肺部感染為全敏感的肺炎克雷伯菌，而後期出現的血流感染則為頭痛的CRKP。
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2019-12-04至2019-12-12針對頭孢曲松治療是有效的，但從2019-12-13開始，血象成緩慢上升的趨勢，即便換成頭孢哌酮舒巴坦效果也不理想。懷疑血流感染的第一時間換用的美羅培南治療有效。
在評估的過程中我們還會發現幾個有趣的“細節”
2019-12-04至2019-12-12頭孢曲松治療有效，但從2019-12-13開始感染出現波動換成頭孢哌酮舒巴坦效果也不理想，這個現象的原因是什麼？
分析：早期是全敏感的肺炎克雷伯菌是療效滿意的重要因素，2019-12-13開始出現的血象緩慢升高的原因有兩個：首先與肺部損傷的基礎相關，其次與可能產生耐藥的肺克有關。頭孢哌酮舒巴坦3.0g q12h的治療方案對敏感的肺克可能有效，但對於耐藥的肺克而言治療效果就有限了。
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血培養檢出的CRKP中碳青黴烯的MIC，亞胺培南MIC＝1μg/ml、厄他培南MIC≥8μg/ml、美羅培南抑菌圈的大小為15mm均提示為耐藥，亞胺培南MIC值是1μg/ml為什麼也報耐藥？
分析：這是VITEK2 compact的AES專家系統作出的修改，厄他培南、美羅培南均為耐藥的情況下，專家系統會把亞胺培南的敏感性修改為“R”。
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為什麼血培養提示是CRKP，而美羅培南1.0g q8h的治療方案在2019/12/21至2019/12/23期間治療有效的？
分析：這個還是要回到藥敏結果來看，亞胺培南測定的MIC值為1μg/ml，美羅培南提示耐藥，一般情況下亞胺培南和美羅培南的敏感性是相似的，通過這個看似有點矛盾的結果，個人推測雖然提示對美羅培南耐藥，但其MIC值相對偏低是美羅培南1.0g q8h有效的原因之一，這裡需要特別強調的一點是，這個僅僅是推測。
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美羅培南1.0g q8h的方案繼續嗎？
分析：CRKP的治療是需要通過增加劑量、延長輸注時間、聯合用藥的方式來進行治療的，雖然目前治療方案雖然有效，但還是有失敗風險的，因此可以先通過延長美羅培南輸注時間的方式來提高治療效果。
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深靜脈置管是否拔出？
分析：深靜脈置管是血流感染髮生的高危因素，應該儘快拔出。
會診意見
意見1：拔出深靜脈置管。
意見2：美羅培南1.0g q8h，泵入給藥3h；停用萬古黴素。
療效評估
體溫
感染指標
治療方案調整的結果是滿意的，“故事”告一段落。
2020-01-02患者再次出現發熱，當天送血培養，2020-01-04微生物室電話提示有革蘭氏陰性菌生長，2020-01-06培養結果為銅綠假單胞菌。
第二次會診（2020/01/06）
會診目的
血培養中發現銅綠假單胞菌（XDR）
病情分析
評估感染灶
肺部感染：肺部感染的高危因素仍然存在，2020-01-06CT仍提示雙肺多發滲出、實變病灶；左側胸膜腔積液，伴左下肺壓迫性肺不張表現，肺部感染是明確的。
血流感染：深靜脈置管雖然已經拔出，但在發熱當天的血培養提示檢出銅綠假單胞菌，感染指標升高明顯，血流感染也是明確的。
2
評估微生物
銅綠假單胞菌（XDR）。
3
評估病情
患者出現了體溫升高，但呼吸功能基本穩定。
4
評估耐藥
XDR。
5
2019-12-21至2019-12-29美羅培南治療是有效的，2019-12-30至2020-01-01體溫呈現逐漸上升趨勢，2020-01-01至2020-01-06呈現高熱狀態，感染指標也明顯升高，美羅培南1.0g q8h（泵入3h）治療無效，必須進行治療方案的調整。
在評估的過程中我們同樣發現幾個有趣的“細節”
深靜脈置管已經拔出了，血裡的銅綠假單胞菌哪裡來？
分析：早期是全敏感的肺炎克雷伯菌是療效滿意的重要因素，2019-12-13開始出現的血象緩慢升高的原因有兩個：首先與肺部損傷的基礎相關，其次與可能產生耐藥的肺克有關。頭孢哌酮舒巴坦3.0g q12h的治療方案對敏感的肺克可能有效，但對於耐藥的肺克而言治療效果就有限了。
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美羅培南在碳青黴烯類藥物中對銅綠的效果是好的，為什麼還會出現銅綠的肺部感染？
分析：藥敏報告中提示亞胺培南的MIC≥16μg/ml。
3
患者既往存在的肺部損傷還在麼？
分析：2020-01-06CT左下肺壓迫性肺不張表現，這個損傷的存在，單純通過藥物的治療，效果有限，需要肺泡灌洗的幫助。
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美羅培南繼續使用還是換藥？
分析：亞胺培南的MIC≥16μg/ml，雖然沒有美羅培南的結果，但美羅培南MIC高的可能性是很高的，美羅培南的臨床療效不好。
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藥敏僅對多粘菌素敏感，患者有可以耐受多粘菌素的治療麼？
分析：評估2020-01-06血生化，患者肝腎功能尚可，多粘菌素可以考慮。
6
藥敏報告雖然沒有提示頭孢他啶阿維巴坦的藥敏結果，但這個患者可以使用麼？
分析：通過前面的評估，該患者可以使用頭孢他啶阿維巴坦。
7
多粘菌素和頭孢他啶阿維巴坦選哪個？
分析：個人認為頭孢他啶阿維巴坦，從掌握的數據來看頭孢他啶阿維巴坦的安全性較多粘菌素高，患者在前期治療中曾檢出過CRKP，也是這個患者頭孢他啶阿維巴坦更合適的一個原因。
8
如果患者因經濟原因不能耐受頭孢他啶阿維巴坦我們是否有備選方案呢？
分析：抗銅綠假單胞菌
β內酰胺類+磷黴素是一個可以考慮的備選方案。好了！有了前面的評估和這8個“細節”的分析，會診的意見就出來了！
會診意見
意見1：建議條件允許必須行肺泡灌洗治療。
意見2：頭孢他啶阿維巴坦 2.5g iv q8h（給藥2h），用藥前做好充分的知情同意。
有的，在治療XDR的銅綠假單胞菌時常用的方案是聯合治療的，現在單用頭孢他啶阿維巴坦和指南的推薦不吻合，因此後續療效的評估就非常重要了。
療效評估
患者2020-01-08行肺泡灌洗治療，2020-01-07至2020-01-13頭孢他啶阿維巴坦 2.5g iv q8h（給藥2h）治療。
體溫
感染指標
微生物學資料
2020-01-07至2020-01-13血培養、痰培養、肺泡灌洗液培養均為陰性。
總結
1、遇到耐碳青黴烯的革蘭氏陰性菌感染時，碳青黴烯的MIC值必須關注。
2、血培養提示陽性時，微生物的來源分析非常重要，同時必須結合臨床表現、實驗室檢查等多個方面資料來評估血流感染是否確立。
3、對既往的及正在進行的抗菌藥物治療效果的評估非常重要，對於療效好的方案一般不需要進行大幅度調整。
4、需要給患者準備好備選方案。
5、去除感染的高危因素非常重要，血流感染必須拔出深靜脈置管，本患者肺部結構的破壞是導致感染反覆的重要因素，在調整抗菌藥物治療方案的同時，促進痰液引流，肺泡灌洗非常重要。
以上分析均基於個人有限的臨床經驗，請大家多多批評指正！
內容：鄭鵬程
審核：張志清
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