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查明新冠病毒的傳播途徑，有助於遏制疫情。最近，不少衛生專家表示，新冠病毒可能通過“糞-口”途徑傳播。免疫學者商周認為，根據對SARS病毒的研究，現有的證據不太支持新型冠狀病毒 “糞-口” 傳播的假設。雖然SARS病毒在感染者腸道里普遍存在，但很可能不是吃進去的，而是來自於受感染的肺中的免疫細胞。
撰文 | 商 周
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1月31日，著名的《新英格蘭醫學雜誌》報道了第一位美國的新冠肺炎的病例。吸引人注意的是，在這個病人發病後的第7天，糞便裡檢出了新型冠狀病毒的核酸 [1]。2月1日，深圳市第三人民醫院召開新聞發佈會，也提到了在確診新冠肺炎患者的糞便中檢測出了病毒的核酸 [2]。
在常見的傳染病裡，呼吸道和消化道是兩個主要的傳播途徑。我們已經知道新型冠狀病毒可以通過呼吸道傳播，如果它還能通過消化道傳播，無疑將給我們的防疫帶來新的挑戰。
所以大眾難免擔心：這些病毒是吃進去的嗎，這些病毒會通過消化道傳播嗎？
為什麼糞便裡會有病毒？
首先可以肯定的是，糞便裡檢測出了病毒的核酸，說明消化道存在病毒。
這些病毒是從哪裡來的呢？具體答案目前還不知道，但我們可以從這個病毒的兄弟（SARS病毒）那裡找到一些線索。
說SARS病毒是新型冠狀病毒的兄弟，不僅因為它們都是導致病毒性肺炎的冠狀病毒，更因為它們進入宿主細胞是通過同一個受體（血管緊張素轉化酶II）[3]。用同一個受體進入細胞，這意味著這兩種病毒在人體內的分佈會比較像似。
好比兩兄弟拿著同樣的鑰匙，那他們能去的房間就很可能相同。
在SARS患者中，大約有40% 會出現腸道症狀（主要表現為腹瀉），而且在這些病人的糞便裡也檢測出了病毒的核酸 [4]。進一步檢測表明這些病人的大腸和小腸的細胞中都有病毒的感染，也就是說糞便裡的SARS病毒是從腸道里來的 [4]。
那麼，腸道里的SARS病毒從哪裡來？它們的存在是否意味著SARS病毒是否可以通過 “糞-口” 途徑傳播呢？
讓我們先回答第二個問題。“糞-口” 傳播也就是通過消化道傳播，但並不是像某地衛生官員說的 “就是你吃了別人的屎” 那樣簡單粗暴。在現實生活中，誰也不會去吃別人的屎，但很多病原體卻依然能通過消化道傳播，比如甲肝病毒、諾如病毒。
現實中的 “糞-口” 傳播都是間接實現的，就像下面的圖顯示的那樣，主要有通過手的接觸汙染、蒼蠅作為傳媒、汙染地裡的農作物食品、以及汙染飲用水等。通過這些間接的途徑，病人糞便裡的病毒可以走進另一個人的嘴裡，從而導致感染的發生。
“糞-口”傳播的途徑 （圖片來源：維基百科， 商周做了中文註解）
那麼，SARS病毒可以通過 “糞-口” 傳播嗎？
在世界衛生組織發佈的《關於SARS流行病學的共識》裡，有如下表述：
“‘糞-口’傳播的作用尚不清楚；但目前尚無證據表明這種傳播方式在SARS的傳播中起著關鍵作用，儘管在這一點上人們對此表示謹慎。[5]”
而在美國疾控中心的網站上，關於SARS病毒的傳播途徑是這樣描述的：
“SARS病毒的傳播似乎主要是通過和被感染者密切接觸而發生的。呼吸道的分泌物看來是最主要的傳染源，儘管‘糞-口’傳播可能在某些情況下有發生。[6]”
也就是說，儘管SARS病毒在被感染者的腸道里普遍存在，但世界衛生組織和美國疾控中心在是否能 “糞-口” 傳播這個問題上並沒有給出一個肯定的答案，而且認為這種傳播途徑即使存在也不會起到關鍵的作用。
不能肯定SARS病毒能否通過 “糞-口” 傳播，主要是因為沒有明確的證據。相反，現有的證據反而不太支持 “糞-口” 傳播的假設。
一方面，假設SARS病毒能夠通過“糞-口”傳播，那麼只通過這個途徑感染的病人就應該只有或者先有消化道的症狀，但實際的情況是SARS患者一般都先有呼吸道症狀，然後再出現消化道症狀。
另一方面，假設SARS病毒是通過 “糞-口” 傳播，在消化道里的各個部分都有可能發現病毒的存在。但SARS病毒只存在於腸道，而在食管和胃中都檢測不到 [7]”。
既然病毒只在腸道里存在，那麼它們是從哪裡來的呢？
別驚訝，很可能是從肺裡來的。
病毒的長征：從肺到腸道
肺在胸腔，腸道在腹腔，中間隔著橫隔膜。那麼病毒是如何從肺轉移到腸道里的呢？
生物學的問題有時候會讓人覺得沒有頭緒，但如果我們把這個問題想成人如何從一個城市到另外一個城市，那麼就會容易思考得多。
是的，答案就是交通系統：鐵路、公路、航線等。
在人體內，類似的交通系統就是血液循環，它聯繫著各個器官。
通過對SARS病人的各個器官以及血液細胞的研究，2005年北京大學的一個團隊發現，病人除了肺部可以檢測出SARS病毒外，在多個受累器官（腸道、腎臟以及大腦）都可以檢測到病毒的存在。而且更重要的是，血液及免疫器官裡的免疫細胞裡也發現了SARS病毒 [8]。
這項研究結果表明，病毒很可能在感染肺部後，通過進一步感染肺部的免疫細胞，之後進入血液被帶到腸道，從而導致消化系統的症狀。如果把血液循環系統比作鐵路，那麼免疫細胞就好比上面運行的列車，它們把病毒從肺部運輸到了其它器官。
乘坐免疫細胞這趟列車不只是SARS病毒的專利，大家熟悉的水痘-帶狀皰疹病毒也是這樣的旅客。水痘-帶狀皰疹病毒是導致水痘（皮膚上散狀皰疹，首次感染的症狀）和帶狀皰疹（俗稱蛇仔瘡，病毒潛伏後再次發作時的症狀）的病毒。雖然它的主要症狀是在皮膚上，但這個病毒卻是通過呼吸道傳播的。水痘-帶狀皰疹病毒在感染肺部的上皮細胞後，進一步感染肺裡的T淋巴細胞，然後被T淋巴細胞這趟列車帶向皮膚 [9]。
所以，病人腸道的SARS病毒不太可能是由飲食攝入的，最大的可能的來源是肺。而把病毒從肺帶到腸道的，很可能是免疫細胞（不排除病毒直接進入血液而到達腸道的可能性）。
SARS病毒是這樣，新型冠狀病毒很可能也是如此。
當然，新型冠狀病毒和SARS還是有些不太一樣，新病毒所導致的腸道症狀要明顯比SARS要輕得多。和SARS裡近40%的病人有腸道症狀不同，新冠肺炎病人只有2-3%左右有腹瀉發生 [10]。
其實，這一區別也從某種程度上進一步支持了病毒從肺部轉移到腸道的假設。因為肺到腸道的病毒轉移一般是發生在病情較嚴重的病人身上，而SARS病毒也比新型冠狀病毒更容易讓感染者獲得嚴重的症狀 [8,10]。
總之，病人的糞便裡發現了病毒，但這種病毒很可能是從肺部轉移過來的。雖然不能完全排除 “糞-口傳播” 的可能，但這種傳播方式即使存在也不會起到主要的作用。
雖然我們不太用擔心 “糞-口傳播”，但糞便裡發現了病毒依然是一個非常值得關注的發現。我們現在知道了病人的糞便裡有病毒的存在（是否是活病毒依然需要驗證），需要對此做出相應的防範，避免病人糞便裡的病毒間接地進入我們的呼吸道。
參考鏈接
1. Holshue ML et al. N Engl J Med. 2020 Jan 31. doi: 10.1056/NEJMoa2001191. [Epub ahead of print]
2. http://www.gov.cn/xinwen/2020-02/02/content_5473856.htm
3. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.22.914952v1.full.pdf
4. Leung WK et al. Gastroenterology. 2003 Oct;125(4):1011-7.
5. https://www.who.int/csr/sars/en/WHOconsensus.pdf
6. https://www.cdc.gov/sars/guidance/i-infection/rationale.html
7. Shi et al. Am J Gastroenterol. 2005 Jan;100(1):169-76.
8. Gu J. et al. J Exp Med. 2005 Aug 1;202(3):415-24.
9. Zerboni L et al. Nat Rev Microbiol. 2014 Mar;12(3):197-210.
10. Huang C. et al. Lancet. 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. [Epub ahead of print]
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