冠狀病毒爆發至今已一月有餘，我們的城市系統經歷了自非典以來難得一遇的系統性崩潰。讓網友們嬉笑怒罵的事情有很多，比如李文亮醫生，僅僅因為發現此次病毒不尋常，而在群裡提醒大家注意防範，便被區派出所訓誡，還被認定為“造謠者”。

之後的情況大家也已經知曉，李文亮醫生被確診後經救治無效身亡，當天，國家監察委派出調查組進駐武漢，全面調查李文亮醫生事件。

就這件事情本文就不做贅述，嬉笑怒罵之餘，我們可以坐下來思考一個問題：為什麼當初出現的預警信號會被無視？

截圖圖片來自：人民日報

“面對越來越複雜的技術，指數級增長的巨量信息，毫不起眼的細節或微小的失誤都可能引起坍塌式崩潰”。

道理相信大多數人都懂，但為什麼在局面失控之前，我們會察覺不到關鍵跡象，甚至會有意無意地去忽略系統給出的預警信號？我們可以嘗試轉向“災難學”中找尋答案。

美國學者克里斯·克利爾菲爾德和安德拉什·蒂爾克斯，一位結合自己從事衍生品交易的複雜性和失敗案例，另一位結合自己在多倫多大學中所研究的災難風險管理課程實踐，聯合所著了《崩潰》這部書。兩位作者都是“災難學”領域的研究者，他們認為，無論在任何領域，比如：市政管理、金融市場、公司治理乃至每一個人，都有其內在規則及其系統。是系統，都會有失靈或者是崩潰的一天。我們要做的，就是根據系統的預警，儘可能排查可能出現的風險，然後採取相應防範措施。

面對系統崩潰前的預警，人們一般有兩種反應：一是看到了當作沒看到，相信自己的直覺和以往經驗，覺得不會有問題。二是因為過失忽視了預警，從而引發系統性崩潰。

少有人能夠克服“感覺”，做出理智的判斷和決策。《崩潰》一書的目的，就是通過大量案例的展示和剖析，讓人們更直觀地看到自己的不足之處，深挖複雜技術掩蓋的脆弱環節，幫助人們重塑思維，變“靠感覺”到“靠理智”，減少或杜絕系統性的崩潰。

因為視而不見所引發的系統性崩潰

人類多少都存有敬畏鬼神的心。相信大家都對“不祥之兆”這個詞很熟悉。電視劇裡古時欽天監（每個朝代稱呼不一）根據天象掐指一算：“不詳、不詳啊”，接下來可能就有哪個皇子或妃子要被廢掉了。不僅是統治者，老百姓也是如此。如果村裡頭有啥比較異類的動物，比如：沒有一根雜毛的黑貓，村子平安還好，若不平安，黑貓很快就會被處理掉“祭神”了。

《崩潰》的作者提醒人們：可怕的並不是預警事物，而是災難本身。所以我們要做的並不是躲避預警，而是正視“不祥之兆”。

書中提到這麼一則案例：居住在密歇根州弗林特市的李安妮，發現自己家的孩子長了疹子。她帶孩子去醫院做檢查，最後發現是家用水有問題。

在李安妮家孩子出疹子之前，弗林特市更換了飲用水源，不再從臨近市區購買飲用水，改從本地的河流中引水。在變更儀式上，當地官員自豪宣稱：這不僅節約了一筆財政資金，更是讓百姓喝上了自家的水。

但自從喝上了自家的水，不僅是李安妮家的孩子，弗林特市的市民們多少都遭受了些不適——自來水管生鏽腐化、飲用水中有異味，甚至連通用汽車的零部件，都因為使用過當地水源而報廢不能使用。

李安妮開始帶著自己病重的孩子一邊看病，一邊向當地政府控訴。當地一位好心的科研人員得知李安妮的事，自願免費幫其檢測家中水源。不檢測不知道，一檢測嚇一跳——李安妮家中水源的鉛含量達到了足以引發生命危險的地步，這還是在裝有過濾器的情況下。科研人員檢測未經過濾的自來水，水源鉛含量高達13500ppb！

這是什麼概念？一般鉛含量超過15ppb，人們就需要引起重視了，結果全城水源的鉛含量平均都已達2500ppb，對此，弗林特市的官員們的應對措施竟然是“喝前煮一煮”就完事了。

接下來弗林特市官員們的所作所為更是令人匪夷所思：應李安妮的訴求，弗林特市有關部門開始對全市的自來水採樣做檢測，但採樣之前，他們發了一則通知，要求人們按照通知要求對自家水龍頭做初步處理。接著，在取樣的前一天晚上，要求人們打開水龍頭放水五分鐘，等採取樣本時，因為樣本瓶瓶口限制，居民無法將水龍頭開大，這一系列的操作下來的結果就是——弗林特市當地水源的鉛含量是正常的。

不僅如此，弗林特市官員們竟然還做了一個“嚴謹”的決定——因為李安妮家中的自來水管安裝了過濾器，為了使採樣公正，弗林特市官員裁決：李安妮家中的鉛測量數據無效。

相信大家都看出來了：密歇根州弗林特市發生的這件事就是一出鬧劇，這出鬧劇的起因是密歇根州政府想節省弗林特市的開支。那麼，如果在本地用水，能夠節約多少開支呢？答案是每天為這座城市節省60美元——不是每人節約60美元，僅僅就是一座城市每天節約60美元，每年大概節約20000美元。

但是，為了使“在本地用水”這個系統得以運轉，密歇根州每年的花銷就高達500萬美元。在鉛中毒方面，若只考慮工資方面的直接經濟後果，一個孩子因水源受鉛中毒所造成的花銷預計在50000美元，而單在弗林特市，就有9000個孩子在飲用本地受汙染的水。事件爆發後，密歇根州政府撥付了數億美元來解決水汙染的問題，如果要再次更換自來水基礎設施，那麼，還需要花費更多的錢……

這僅僅是因為密歇根州政府當初想節約那微不足道的60美元。

那麼，為什麼當初密歇根州政府的官員們沒有在事情一開始現端倪的時候採取控制措施呢？

習慣性的漠視，寄希望於運氣，覺得應該不會發生什麼不好的事……這種否認太常見了。

用災難學研究學者查爾斯·培洛的話來總結就是：

“我們無法把握我們現有的世界，因此我們構建了一個我們期待的世界，然後加工那些與期待的世界相符的信息，並找出理由排除那些可能與它相牴觸的信息。當我們構建這個世界的時候，模式了預期之外活著不太可能發生的相互作用。”

逃避審視“不祥之兆”，這是在弗林特市發生的事，也是我們日常生活中會見到的事。

正視“不祥之兆”

那麼，有沒有什麼方法可以讓人們去正視所謂的“不祥之兆”，扭轉系統性崩潰的局勢？讓我們一起來看一看《崩潰》中提到的方法。

首先，用制度管人。從1970年代開始，在相當一段長的時間裡，機長永遠都是駕駛艙中的“王者”，跟手術室裡的主刀醫師一樣，鮮少有人膽敢對其作出的指令持有異議。因為無論是副機長還是助手護士，他們都覺得機長、主刀醫生在專業領域擁有更多的經驗、更老的資料，對專業問題有更高的話語權。

根據統計學的觀點，大約有四分之三的飛行事故，是發生在機長駕駛飛機時。意思就是：權威更容易導致系統崩潰。

但這並不是說，機長都是飯桶，相反，正是因為機長都是優秀的飛行員，所以很少有副手在發現問題的時候敢去告訴機長，他們往往還要經過漫長的心理鬥爭。所以，機長很多時候都是在“孤軍奮戰”的，所謂當局者迷，副機長在駕駛飛機時有機長做參謀，而機長在駕駛中卻沒有，故而事故發生率就大幅提升了。

發現了“不敢說”這一點導致系統崩潰的原因後，當時的人們實施了一個叫機組資源管理的培訓，簡稱CRM（Crew Resource Management）。CRM的話術很簡單，都是直接了當、淺顯易懂的簡單話語（如下圖），但能夠將表述者的意思精準傳達，關鍵是這項培訓還有個不成文的要求，那就是副機長在發現異常時必須要報告機長。

CRM話術

此項制度實施後，到20實際90年代，美國民航業因航班機組人員失誤而導致系統性崩潰的概率越來越小，且機長與副機長駕駛事故發生率也迴歸到正常的持平上來。

<strong>CRM的深層含義是：讓異議者敢於發聲，讓權威者必須傾聽。每個人的觀點都是重要且對安全有著重大意義的，一個環境中應該要容納第二種聲音的存在並傾聽它，有則改之，無則加勉。

其次，異議者之所以不敢發聲，有個很重要的原因就是懼怕權威、害怕“攤上事”。那麼，按照《崩潰》一書的觀點，對此我們可以選擇“軟化權力”。

書中提到這麼一個案例：2011年時任波士頓大學商學院院長的肯·弗里曼採取了軟化自己權力的方法，走近自己的教員和學生。

剛開始時，大型企業高管出身的弗里曼還沒從掌管“生殺大權”的高管身份中走出來，他剛到商學院時，便拿了間豪華鑲木板的房間，遠離課堂與學生的日常，有一位助手在他辦公室外辦公，還有保鏢在巡邏。雖然他自己可能覺得這沒有什麼，但這麼一來帶來的影響就是，幾乎沒有人敢走進他的辦公室，他自己就更別提能夠了解教員和學生的生活和想法了。

於是，在這間豪華辦公室工作了一年後，弗里曼決定搬家！他在學院選擇了一個簡樸的小房間，且這個地段是人流量最多的地段之一。這個小房間沒有之前的辦公室裝修豪華，甚至比弗里曼手下大多數教員的辦公室還要小，辦公室外也不設助手，人們可以從透明玻璃牆觀察到這位院長的一舉一動。自從搬了新辦公室，院長的辦公室成功地從“門可羅雀”變為了“門庭若市”。

賓夕法尼亞大學

與之相對的是雷曼兄弟投資銀行的首席執行官理查德·福爾德。他平日裡上班是怎麼個陣仗呢？據他的前副總裁描述：福爾德快要到公司時，司機便會打電話支會前臺，然後前臺便按下按鈕，大樓東南角的福爾德專屬電梯便不再運轉，此時，會有一名安保人員來按住電梯，等候福爾德先生的到來。

從這個電梯儀式的細節就可以看出福爾德的領導風格，員工都覺得福爾德是高高在上的“貴族”，自己則是微不足道的“下層人士”，稍微不注意可能飯碗就沒了，如此誰還有心思去不怕死地“諫言”呢？

後果大家都知道，這位“貴族”CEO執掌雷曼兄弟投行期間，這家銀行成為了美國銀行倒閉史上最大的倒閉銀行。

你可以選擇高高在上，但在此之前，請先確認一下：這是否是你想要的後果。

最後，想要保證決策的正確性，有一句古話值得參考：“三思而後行”。《崩潰》中提到的專業名詞是“減速效應”。也就是說，留多點時間給有效思考的過程，慢一點再拍板決定。

那怎樣才可以慢一點做決定？很簡單，只要使決策層多元化即可。華爾街股票經理團隊存在一個很有趣的現象：如果一個團隊中允許黑人存在，且與白人經理比例相當，那麼這個決策團隊出現的失誤，就比白人經理佔優勢的團隊要低。

這是因人類天性使然。在遠古時期，人不合群是很危險的，極其容易被其他野獸吃掉，或是被眾人打死。所以，我們身上多少還是存在“服從多數”的基因。我們往往會更容易去信任看上去與我們相似的人的判斷，所以，在一個單一化的團隊裡呆久了你會發現：大家都當“老好人”，一人提出意見，只要跟那人關係好一點的，全員都附和。如此一來，即使老闆再怎麼英明，也無法或許到更多有價值的信息。

所以說，在團隊裡邊，如果想讓你的決策做得更科學、合理、準確，就要使團隊“多元化”。有時團隊中有“冤家”、“槓精”，未必是一件壞事。對於決策隊伍來說，還真是“誠宜開張聖聽”，如此才不會“以塞忠諫之路也”。

將方法論運用到實踐中

讓我們來看看以上提到的這些方法應用到剛開頭我們講的案例中可不可行。

首先，讓密歇根州政府對比民航業CRM話術創設一套自己的制度。假設密歇根州政府第二把手官員按照CRM話術提醒第一把手說：“領導，我擔心跟以往相比，水質的確不一樣了，我們或許要遭遇某種危險或變故，要不我們先切換回之前的供水模式，您覺得呢？”

大家也都是混過社會的人，都知道這個方法恐怕不太行，那我們先來看下一個，即：弱化掌權者的權力。

假如我們設定，第一把手是由於沒能獲得“忠諫”，所以才導致決策失誤，那麼，在條件允許的情況下，我們可以嘗試著去弱化第一把手的權力。這麼做的目的當然不是說要“架空”他（除非他真的是能力不足），畢竟還是需要有拍板子的人。只是說把他高高在上的形象拿掉，使之能順暢地廣開言路。

那如果其他官員意見都一邊倒怎麼辦？那就多找幾個“找茬的”。也就是在沒有絕對對與錯的前提下，存在“政見不合”的現象對一個決策團體來說，或許並不是一件壞事。不合者可以拓寬決策者看待問題的角度，挖掘問題的深度，從而做出更合理更準確的決策，從而避開系統性崩潰。比如“找茬派”針對“遮掩派”，極大可能會採取這種措施：你不想讓聯邦政府介入是吧？好，我偏要讓聯邦政府介入調查。

回顧文章開頭案例，如果當初李安妮的話能夠被密歇根州的官員們聽到，如果官員們傾聽後並引起足夠重視，而不是堅持或默許從本地接入飲用水源，如果聯邦政府能接收到預警信號並介入調查，或許，弗林特市的那9000名孩子，都還可以健康成長。

當然，當我們冷靜下來理智思考，且沒有那麼多雜七雜八的因素干擾我們的思維時，要成功避免系統性崩潰不會很難。就像一位前輩說的：<strong>“其實難的不是工作，而是在工作中需要平衡消化的各種關係和情緒”。

<strong>現代社會的系統大多是複雜且耦合的，耦合程度愈緊密，愈容易牽一髮而動全身，所以說，一隻蝴蝶扇動翅膀，能引發一陣帶來災難性損壞的颶風。

矛盾無時無刻都會存在，我們要做的不是說去指責誰，而是真的要長點記性，並且訓練自己篩選信息的能力，如此才能過從海量的信息中捕捉“不祥之兆”發出的警示，然後，想辦法去協調、發聲，並且讓傾聽者傾聽、接收到來自群眾的聲音。

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