這是著名心血管專家胡大一經常講的故事：首都醫科大學友誼醫院的李鐵一老師是我國影像學界的一支“定海神針”!我早聞其名，並一直心存敬佩。但真正知其醫德醫術之高，2014年有切身體會。
我的一位親屬在某名牌醫院做常規年度體檢，肺部CT示有陰影，門診專家的建議是：肺部腫瘤不能除外，可考慮：1、半年後複查；2、活檢；3、手術探查。
患者與家屬極為焦慮，提心吊膽，夜不能眠，幾近精神崩潰。自覺無力去選擇而求助於我。我首先想到的是李鐵一老師。李教授仔細問病史和症狀，再認真讀片後，明確告訴患者，陰影不是腫瘤，而是炎症。患者與家屬立刻釋然，安心愉快而歸。
2013年下半年我的一位朋友患了肺癌，發現已是晚期，自己也去另一所名牌醫院做肺部CT檢查，也發現肺部有陰影。他託我聯繫影像與呼吸兩科主任進行會診，結論為肺癌可能性不大，半年後複查。會診專家檔次和會診規格是足夠高，這位患者朋友只有多聲感謝，我也以為事已辦妥。
可患者的妻子給我的研究生打電話，說丈夫與她心裡很不踏實，“可能性不大”、“半年後複查”讓人放心不下，又難以啟齒再託我幫忙。只好“曲線救國”,讓研究生告知我此事。我立刻能理解患者與家屬心中疑團，之後又去見“定海神針”。李教授看患者與片子後，明確說：不是肺癌，半年後不必再做肺CT了。
2、李鐵一老師教誨：不能只看影像片子，不關注患病的人
春節前，我去看望李老，表示敬意和謝意。第一次面對面與他談話，時間15分鐘，他說我聽，句句點中當今醫學教育和醫療體制的弊端。
李老講到，他畢業分到影像專業，經過一段工作，總感覺只做影像學心裡不很踏實。於是李老花了大量時間把影像學結果與病理檢查一一對照，影像診斷水平有所提高，但仍有很多困惑。之後下決心花多年功夫，紮根臨床，把影像與臨床緊密結合，問題豁然開朗。
不能只看影像片子，不關注患病的人。影像要與臨床結合，為臨床服務。“影像—病理—臨床”三結合的勤學苦練，成就了“定海神針”。這就是鋼鐵是怎樣煉成的。
當年北大醫院檢驗科主任王淑娟教授的血液學臨床功底非常深，讀骨髓片始終和臨床醫生一同討論。心電圖室的王寅時大夫看到心電圖變化，立即與臨床醫生溝通。
今日已不大可能出現李老這樣的定海神針了，臨床也難出張孝騫、王叔鹹、鄧家棟……，本碩博連讀，培養的年青醫生很快進入一個狹窄領域，坐井觀天，盲人摸象，結果就是搞影像不懂病理和臨床，臨床醫生只能讀影像檢驗報告來診病。
李鐵一教授特別強調，醫生是責任活兒，把責任和壓力擔在自己身上，有把握的事不說模稜兩可的話。現在臨床醫生一是沒有李老的紮實功底，二是擔心舉證倒置和醫鬧，說話儘可能留有餘地，寧可說其可能有，別說無事，寧肯往重說，規避責任，留有餘地。
李鐵一教授對我說，你推廣的介入射頻技術本身是好技術，但現在很多醫院過度了。已經明確診斷肺癌的人，還給人家做了7個支架？！過度醫療很嚴重！
次日，去看望心血管臨床的“定海神針”，北大醫院93歲高齡的邵耕教授。邵教授語重心長問我：“胡大夫，你覺得今天醫生最缺的是什麼課？” 我問邵老：“您說呢？” 他回答：“醫德課！”
邵教授拿出了兩本已翻舊的書，這兩本書是協和醫院心內科方全和朱文玲教授主編，分別是《全身性疾病的心血管問題》和《心血管少見疑難病例集》。書的首頁上，有邵教授親筆寫的字跡，“邵耕，購於王府井書店，2013.7.8”。
我真的很感動，93歲老專家還去書店購專業書。我不知道有多少中青年專家還會如此？邵老說，這兩本書對他非常有用，這是當今最時髦、最流行的名目繁多指南中根本找不到的內容。一種世界極罕見的以心肌明顯肥厚為特徵的罕見病，協和總結了23例，然而自己工作多年的醫院從未診斷過1例，這就是差距。
一個醫學哲學問題
醫生不但要重視疾病最後的診治結果，還要留心診治的全過程。醫學是最需要學點哲學的學科。在學醫和從醫的過程中，診治疾病無不充滿了哲學道理。比如，哲學的一個重要原理是“共性和個性”，就反映了“讀醫學教科書和臨床實踐”的關係。我們剛進醫學院，或者初出校門當醫生時，更多的是接觸書本知識。書本概括的是共性知識，例如心絞痛，它一定強調疼痛部位在胸骨後或者心前區，持續的時間常常是3~5分鐘，很少超過15分鐘，誘發因素多為體力活動，如趕公交車、快步走路，緩解方式是休息或者含服硝酸甘油。
然而實踐中並非每個人都表現出這樣的症狀。我曾接診過一個患者，他的主要表現是咽喉疼，在耳鼻喉科看了多次也沒查出原因。患者說自己騎車上下班，每次騎到上坡的時候發作，發作後下車休息就好轉，下坡時從未發作過。當時耳鼻喉科根據患者講述的發病特點將患者轉給了我，我仔細檢查發現這個患者真正的病因竟是心絞痛。仔細想想，咽喉炎怎麼可能上坡就疼，2~3分鐘緩解，下坡從來沒疼過呢？這位患者除了部位不典型，誘發原因、疼痛時間、緩解方式都符合典型心絞痛。
在臨床實踐中，我們看到的患者都是不同的，每個患者都有個性，疾病的共性存在於患者的個性當中。所以，醫生在接診時，一定要將疾病的共性和患者的個性有機結合，才能做好診斷。
上學時，我的老師還特別教我們要學會一元化思考，注意排除疾病。比如一個患者可能有發燒、腹痛等多種症狀，如果我們能用一種疾病解釋所有的症狀，那這種診斷就是最靠譜的。我們總不能說，發燒是一個原因，腹痛是另一個原因，腹瀉是第三個原因。“每一個症狀都要對應一個病因”的思維方法一定是錯誤的。醫生要透過現象看本質。我不否認一位患者可能同時存在兩種或多種疾病，但最可能的診斷還是，他的若干種臨床表現都源自一種疾病。
醫生診斷疾病要注意運用哲學的思考方式，從中找出規律性的東西。合格的醫生不但要重視疾病最後的診治結果，還要留心診治的全過程，這是非常重要的。看見了變化，又找到了根據，需要總結規律。要是到患者出院時還沒搞清楚，就要對患者進行追蹤隨訪，要知道最後發生了什麼。隨訪疾病的全過程應該成為醫生的習慣。現在，我們很多醫生給高血壓患者開完藥，至於患者回家後吃不吃，能不能把血壓降下來，會不會有什麼副作用，他就不管了。醫生要想不斷提高，一定要堅持哲學的思考，要認真追蹤疾病的發生、發展過程，才能從經驗不多的醫生成長為經驗豐富的醫生。
醫學上非常重要的一個內容叫“綜合徵”，例如預激綜合徵、X綜合徵。什麼是綜合徵？就是一個患者同時出現了兩種、三種，甚至更多的症狀、體徵與臨床表現，但所有這些表現似乎是一個疾病從不同角度的展示。醫學往往是從觀察入手的，開始時只是看到若干現象。我剛剛講到，儘量用一種疾病解釋患者同時出現的若干體徵和症狀。由於大家不能一次就看穿疾病的本質，所以醫學界提出了“綜合徵”的概念，即若干症狀、體徵的組合，通過聯想認為這個組合很可能是一個疾病，再通過科學的研究證實本質，最後找到根治的方法。
1985年我去美國，讀美國的一部教科書，讓我印象最深的是“五指診斷模式”。以五根手指為記憶線索，強調診斷的基本功。
首先是問好病史。問好病史既可以瞭解患者的疾病症狀、病史，也是醫患溝通的開始，只有問好病史，才能讓患者在第一次面對一個生疏的醫生時樹立信心。
第二步是物理診斷的基本功：望、觸、扣、聽，聽診器是必須戴的。我們有些介入醫生不戴聽診器，有的大學領導甚至公開地講：聽診器是煤油燈，CT、核磁、冠狀動脈造影是日光燈，誰戴聽診器誰就落後黑暗，上來就造影才是光明和先進，這是不符合臨床規律的。
第三步是簡單易行、價格低廉、診斷意義明確的床旁檢查。我特別強調心血管專科醫生要看好心電圖、X線片，注意血尿便常規檢查。這些簡單的床旁檢查往往可以提供非常重要的信息。
第四步是成本高一點、無創或創傷不大的技術，如超聲心動圖、運動負荷試驗。
第五步才是成本高、有創傷的檢查手段，如CT、核磁、冠狀動脈造影等。現在有些醫生忽略基本技能，直奔最貴的創傷性檢查，這就完全本末倒置了。
根據我的經驗，相當多的心血管疾病靠前三步就可以診斷出來，必要時再用第四步，比較少的患者需要用第五步。
學醫、行醫永無止境，醫生在成長過程中要耐得住寂寞、自強不息、鍥而不捨。
醫生的一生要在三種不同身份之間轉換：實踐者、教育者、探索者。醫生每天都在看病，都在實踐，所以是實踐者。醫生要帶學生，培養下級醫生，同時還有責任做健康教育。醫生不要把健康教育侷限於上電視做節目或者開設健康大課堂。實際上，醫生每天都可以做健康教育，比如你接診了一位心肌梗死患者，他平時喜歡吸菸，你給他做了支架後應該跟他講清楚：“你以後不能吸菸，吸菸可能會使得心肌梗死再發，而且容易長血栓。”又比如你接診了一個肥胖的青少年，他喜歡喝含糖高的飲料，那麼你有責任告訴他和他的父母：“這孩子應該控制體重，如果不控制體重，長大以後，患心血管疾病和癌症的危險就會增加。”醫生不光要查房、看門診，還應該做好健康教育，從這個角度而言，醫生就是教育者。除此之外，學醫、行醫永無止境。時至今日，我們仍然面臨大量未知的疾病，真正能夠找到病因並根治的寥寥無幾，所以醫生的一生更多的是在探索。
醫生的價值
當醫生是一種使命，一種探索，成就合格醫生的過程就是鍥而不捨的追求過程
醫學在蓬勃發展的同時，也受到趨利性影響，衍生出急功近利、好大喜功的現象。這些負面因素動搖了一些醫生的信念，也正因為如此，今天的醫生在成長過程中更要耐得住寂寞、自強不息、鍥而不捨。
讀古龍的《多情劍客無情劍》，“手中無劍，心中無劍”，這是醫生成長的第一階段，剛剛畢業走進醫院，缺乏臨床經驗，對醫學的理解和對患者診斷治療的把控都感覺心中無數，更談不上做高水平的科研了。
手中有劍，心中無劍”，這是醫生成長的第二階段，隨著臨床經驗的積累，技術水平逐步提高，但對科研和整個醫學大局的把控還是心中沒有底。
“手中有劍，心中有劍”，這是醫生成長的第三階段，進入職業發展期，不但技術應用得越來越好，對醫學的理解也愈發透徹，尤其是科研水平越來越高。
年齡更大一點，經驗進一步積累，就進入了“手中無劍，心中有劍”的階段。這個階段更多的職責是做學科的領軍人物。像吳英愷教授，他是個外科醫生，自己很早就不做外科手術了，他主要是領導他的學術團隊前進。我認為，他的貢獻比不停做手術的人更大。
在這裡，我還想說一點，當醫生成長到一定高度時，要把技術讓給年輕人做，學會讓賢。我們國家有些技術發展之所以較慢，很大程度上是因為沒有開明的傳承機制。事實上，以很多外科技術為例，醫生過了40歲，就不是掌握新技術最好的年齡了。但是非常遺憾，現在很多老醫生是想等自己會了之後再讓年輕人做，而不是在關鍵的時候扶年輕人一把，幫助年青一代更快地成長。
當醫生是一種使命，我做了這麼多年醫生，也走了不少醫院，但我始終在探索醫學的發展，堅持自己的理想執著地追求。成就合格醫生的過程就是鍥而不捨的追求過程。我希望大家都能夠理解醫學，最終成為一名成功的醫生。（來源：胡大一大夫）
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