心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一，卒中預防是房顫患者綜合管理的主要內容。然而，我國大多數房顫患者並未得到有效的抗凝治療。華法林作為最古老的口服抗凝藥物，在我國的使用率非常低，在房顫患者中不超過10%。
今年是第六個中國房顫日，小編根據我國兩部專家共識整理了華法林在房顫抗凝應用中的幾大問題，供大家參考。
1. 華法林的藥理作用機制
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經過γ-羧化後才具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。華法林是一種雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K及其環氧化物的相互轉化而發揮抗凝作用（圖1）。羧基化能夠促進凝血因子結合到磷脂表面，進而加速血液凝固，而華法林抑制羧基化過程。
圖1. 華法林的作用機制及代謝酶。
此外，華法林還可抑制抗凝蛋白調節素C和S的羧化而具有促凝血作用。
2. 華法林的藥代動力學
華法林經胃腸道迅速吸收，生物利用度高，口服90分鐘後血藥濃度達峰值，半衰期36~42小時，在血液循環中與血漿蛋白（主要是白蛋白）結合。華法林的最大療效多於連續服藥4~5天后達到，停藥5~7天后其抗凝作用才完全消失。
華法林的量效關係受遺傳和環境因素的影響。
3. 華法林用藥方法
雖然美國等指南推薦華法林的起始治療劑量為5~10 mg/d，但由於種族和體重差異，我國人群達到INR目標值所需的華法林劑量可能低於歐美國家患者，因此，在使用華法林治療時應從較低劑量（如1.5~3.0 mg/d）開始。初始劑量治療INR不達標時，可按照1.0~1.5 mg/d的幅度逐漸遞增，並連續監測INR，直至其達到目標值。
特殊人群，如老年人、體質虛弱、營養不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術治療或正在服用可增強華法林作用的藥物者，應從更低劑量（如＜1.5 mg）開始用藥。
4. INR監測
在應用華法林治療的過程中，應定期監測INR並據此調整華法林劑量，將INR控制在2.0~3.0。雖然這一目標值主要來自歐美國家臨床研究結果，但並無證據顯示中國患者需要採用較低的INR目標值。若INR達不到上述範圍，可能會因抗凝作用不足而不能有效的預防血栓栓塞事件。
INR監測頻度應視患者具體情況而定。華法林應用初期，應至少每3~5天監測一次INR。當INR達標、華法林劑量相對固定後，每4周監測一次即可。若患者服用了可能影響華法林作用的藥物或發生其他疾病，應增加監測頻度，並視情況進行劑量調整。
增強華法林抗凝作用的常用藥物包括：抗血小板藥、非甾體類抗炎藥、奎尼丁、水合氯醛、氯黴素、西咪替丁等；減弱華法林抗凝作用的常用藥物包括：苯巴比妥、苯妥英鈉、維生素K、雌激素、利福平、氯噻酮、螺內酯等。丹參、人參、當歸、銀杏等中藥可對華法林的抗凝作用產生明顯影響，故同時接受中藥治療時亦應加強監測。一些食物，如芒果、大蒜、生薑、洋蔥、海帶、花菜、胡蘿蔔等也可影響華法林的抗凝作用，需予以注意。
5. 不宜應用華法林的情況
◆圍手術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；
◆明顯肝腎功能損害；
◆中重度高血壓（血壓≥160/100 mmHg）；
◆凝血功能障礙伴有出血傾向；
◆活動性消化性潰瘍；
◆妊娠；
◆其他出血性疾病。
6. 應用口服抗凝藥物時出血風險的評估
抗凝治療可增加患者出血性併發症風險，故治療前及治療過程中應注意對患者出血風險進行評估，並根據評估結果確定相應的治療方案。
目前有多種評估方法應用於臨床，其中HAS-BLED評分系統被認為是最簡便可靠的方案。評分為0~2分者屬於出血低風險患者，評分≥3分時提示患者出血風險增高。
需要指出的是，出血風險增高者發生血栓栓塞事件的風險往往也增高，這些患者接受抗凝治療的淨獲益可能更大。因此，只要具備抗凝治療適應證（CHADS2評分≥2分），仍應進行抗凝治療，而不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的禁忌證。對於此類患者應注意篩查並糾正增加出血風險的可逆性因素，並需進一步加強監測。華法林治療的初始劑量宜更低（1.0~1.5 mg/d），對凝血指標的監測頻度亦應增加。啟動華法林治療時或調整劑量期間需要每1~2日監測INR，INR達標後每2周監測一次。
參考文獻
1. 心房顫動中國專家共識. 心腦血管病雜誌, 2012, 12(3):173-177.
2. 中華醫學會心血管病學分會, 中國老年學學會心腦血管病專業委員會. 華法林抗凝治療的中國專家共識. 中華內科雜誌, 2013, 52(1):76-83.
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