“重大疾病險”，就是投保人如果罹患保險條款中列出的某種疾病，並符合保險合同的其他規定，就可以獲得保險公司相應的賠償。但理賠時的艱難，讓不少參保人感慨：賣保險時說得千好萬好，理賠時卻是千難萬難？
“本想獲得‘雪中送炭’，結果遇上了‘雪上加霜’。”“密密麻麻的條款根本看不明白，一條條都是彎彎繞！”提起購買保險、理賠經歷，尤其是一些關於“重大疾病險”理賠，讓投保患者和家屬很無奈，不少人因保險理賠受阻與保險公司對簿公堂。
（一）理賠難！
案例1
在保險公司指定單位進行體檢
理賠時卻被解除合同
路某與江某系夫妻，2016年6月28日，投保前，路某夫婦至平安人壽陝西分公司指定的體檢單位體檢，體檢報告顯示，江某輕度微胖，其他項目未見異常。
2016年6月30日，江某作為投保人及身故保險金受益人，為被保險人路某在平安人壽陝西分公司處投保了平安福終身壽險，附加長險平安福重疾15、長期意外13、豁免C加強版、豁免B加強版、平安鑫盛終身壽險，附加長險豁免重疾C12，附加一年期短險附加意外13、意外醫療A、健享人生A、住院日額07。2016年7月8日，路某作為投保人及身故保險金受益人為被保險人江某在同公司投保了同樣險種。合同期間，江某被確診患有前上縱膈卵黃囊瘤，後因病去世。理賠時，平安人壽陝西分公司以江某未履行如實告知義務為由解除合同。路某訴至法院。
法院認定，投保人路某按照平安人壽陝西分公司要求給被保險人江某投保，平安人壽陝西分公司核保通過後雙方簽訂了保險合同，涉案保險合同系雙方真實意思表示。路某按保險合同約定繳納了保險費，江某在保險期內身故，沒有證據證明路某及江某投保時存在故意或重大過失不履行如實告知義務，也沒有證據證明路某或江某對健康體檢報告篡改造假，故平安人壽陝西分公司應按照涉案保險合同約定向路某支付保險金並豁免江某身故後的保險。
案例2
患病後辦成了醫療保險
理賠被拒輸掉官司
2008年1月22日，中國人壽西安分公司設立在高陵支公司的業務員羅某向鄧某介紹人壽保險公司設立的險種：康寧終身人壽保險和國壽住院費用補償醫療保險。
鄧某稱其告訴業務員羅某自己患有慢性腎功能不全，出院不久，現病情好轉，詢問能否加入保險，羅某稱可以投保。雙方於2008年1月23日簽訂康寧終身保險合同，保險金額14000元，標準保費為1050元。同時，還簽訂了國壽住院費用補償醫療保險合同，保險金額5000元，保險期間1年，標準保費190元。合同簽訂後，鄧某從2008年1月23日至2010年1月23日三年中每年各交給人壽西安分公司兩項保險費1240元。
2011年1月22日，鄧某向人壽西安分公司在高陵支公司交第四季度的保險費時被拒收，同年2月10日，人壽西安分公司高陵支公司向鄧某發出解除保險合同通知書，鄧某不予認可。
2012年6月20日，鄧某因慢性咽炎腎炎、腎功能不全住院45天，醫療費7.99萬元。鄧某多次要求人壽西安分公司賠償，人壽西安分公司以鄧某解除合同為由，不願承擔理賠責任。
人壽西安分公司稱，雙方簽訂合同時鄧某已是慢性腎功能不全（衰竭期），並準備做腎移植手術，鄧某在簽寫保險合同和個人保險投保單時故意隱瞞病情，從而使人壽西安分公司誤認為鄧某無重大疾病與其簽訂了保險合同。鄧某稱“已向人壽西安分公司業務員告知自患有慢性腎衰竭，業務員說可以保險”這一說法並無相關證據可以證明，且按個人保險單客戶保險聲明第五條約定，業務員的解釋和保險條款相違背時應屬無效民事行為。
二審法院認為，2008年1月23日，雙方當事人簽訂《保險合同》。2011年2月10日，人壽西安公司高陵支公司向投保人鄧某發出解除《保險合同》通知，根據《中華人民共和國保險法》第十六條第三款規定“前款規定的合同解釋權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日內不行使而消失。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任”，人壽西安分公司在合同成立二年後解除《保險合同》不符合上述規定。
關於賠償問題，二審法院認定，《保險合同》約定：被保險人在本合同生效（或復效）之日起一百八十日後初次發生並經二級以上醫院確診患重大疾病，予以理賠。《中華人民共和國保險法》第十六條第四款“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人的合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，並不退還保險費”。本案投保人鄧某承認在辦理《保險合同》前已患疾病，簽訂《保險合同》時並未如實告知，要求人壽西安分公司賠償保險金不符合上述保險合同約定及法律規定。現要求人壽西安分公司支付保險賠償金47000元的主張，法院不予支持。
案例3
補交了落下的保費和利息
理賠時卻被告知不在合同期
2009年7月23日，楊某在太平洋人壽西安支公司藍田營銷部投保了《金泰人生（C款）終身壽險（分紅型）》4份、《附加金泰人生重大疾病保險》4份、《悠然人生意外傷害保險》5份、《附加意外傷害醫療費用醫療保險》3份。其中《金泰人生（C款）終身壽險（分紅型）》及《附加金泰人生重大疾病保險》的保險期間為2009年7月27日零時起至終身止，保險金額為10000元/份，4份共計40000元。《附加金泰人生重大疾病保險條款》第9條重大疾病的定義中第9.1.6為終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）。
楊某投保後，按時交納了2009年至2013年的保費。2014年，楊某未在當期合同生效日及寬限期內交納保費，致楊某投保的《金泰人生（C款）終身壽險（分紅型）》及《附加金泰人生重大疾病保險》的合同效力中止。2016年3月4日，楊某在太平洋人壽西安支公司藍田營銷部辦理了保險合同復效手續，並補交了2014年、2015年的保費5520元及利息363元。
2016年2月20日至2016年3月2日，楊某入住陝西中醫肝腎病醫院，被診斷為：急性左心衰竭、慢性腎功能衰竭尿毒症期、腎性貧血、腎性高血壓等。2016年5月26日，楊某向太平洋人壽西安支公司提出《人身保險理賠申請書》，太平洋人壽西安支公司以保險事故發生未在合同有效期內為由拒賠。
一審法院認為，依據《中華人民共和國保險法》第三十六條規定：合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費後，除合同另有約定外，投保人自保險人催告之日起超過三十日未支付當期保險費，或者超過約定的期限六十日未支付當期保險費的，合同效力中止，或者由保險人按照合同約定的條件減少保險金額。被保險人在前款規定期限內發生保險事故的，保險人應當按合同約定給付保險金，但可以扣減欠交的保險費。本案楊某在辦理保險合同復效時已經向被告太平洋人壽西安支公司補交了2014年、2015年的保險費及利息，被告應當向原告楊某支付保險金4萬元。
後來，太平洋人壽西安支公司上訴至西安市中級人民法院，二審法院維持原判。
案例4
姓名身份證號碼父子搞混
業務主管家人買保險也遭拒賠
“我本身就從事保險行業，但沒想到給老父親購買的保險理賠時竟遭拒賠。”10月8日，從事保險行業多年的謝先生無奈地向華商報記者表示。
謝先生說，自己在2017年底參加保險行業一個聯誼會時認識了泰康保險同行，同行稱他們公司一個員工年底業務單還差幾單，讓幫忙買一單。同行間為完成任務相互簽單的事情較多，謝先生就給父親辦理了一份保險。
根據其提供的泰康在線《匯中住院保電子保險單（正本）》顯示，保險責任名稱分別是：疾病住院醫療保險，保險費100元；人身意外傷害身故/傷殘保險，保險費40元；附加意外傷害醫療保險，保險費40元。保險時間為2018年1月1日至2018年12月31日。
據謝先生稱，2018年12月，其父在家幹活時意外受傷，經過醫院治療後康復。住院時給泰康保險公司報案，對方稱等治療完畢後拿著資料理賠。
但理賠時卻失敗，根據泰康保險95522的回覆，裡面有一條內容“因客戶名下未帶出保單且也未查詢到保單”讓謝先生不解。進一步查詢才發現，當初辦理業務的泰康保險業務人員在錄入信息時，將信息填錯。投保人系其父名稱，但身份證號碼卻是謝先生的。這種張冠李戴的保險，竟然堂而皇之地通過了泰康保險的核驗。
謝先生稱，在多次理賠無果的情況下，他向中國銀行保險監督管理委員會消保局投訴，被告知這屬於他和泰康在線財產保險股份有限公司之間的民事糾紛。
10月8日，華商報記者就此事撥打泰康全國客服熱線95522，客服人員告知其只受理保險事宜，其他不清楚。10月9日，華商報記者來到泰康人壽陝西公司，該公司工作人員查詢後表示，謝先生這份保險系在泰康在線購買，不是該公司出具的保單，但會將有關問題轉交給公司總部相關部門。
10月13日，根據泰康人壽陝西公司提供的泰康在線工作人員電話，記者多次撥打均是盲音，至發稿前也未接到該公司回覆。
（二）水太深！
■保險公司內部人士：冗長晦澀條款隱藏了很多陷阱
“只說受益不談風險，一份合同兩種不同的意思表達。”一位已經離開保險行業的張先生揭露了保險推銷人員常用的技巧，以及保險合同中隱藏玄機。
這位從事保險行業有5年多的業內人士說，雖然自己當時已經有了一個團隊，但最後還是選擇離開。
為衝業績鼓動患者投保
70多頁的細節內藏玄機
張先生稱，保險銷售過程中還真是有不少誤導和陷阱，正是這些問題導致了投保人理賠難的遭遇。“賣保險的時候說的是千好萬好，理賠的時候卻千難萬難。”
他告訴華商報記者，有的保險業務員明知投保人患病是不能通過保險系統的，但為了完成任務，利用投保人急於報銷的心理鼓動其投保，同樣雙方私下達成口頭約定，隱瞞病情通過系統審核投保成功，對於能否成功報銷，就看公司內部審核嚴不嚴。而這一切源於目前保險佣金制銷售制度，為了完成任務和衝量，銷售業務員只管銷售而不管後期是否理賠。
他告訴記者，對於業務員與投保人私下承諾一些看似可以讓投保人受益的“投機取巧”的承諾，其實很多《保險合同》裡都有明確規定，比如“業務員的解釋和保險條款相違背，應屬無效民事行為。”，只不過這一行字隱藏在冗長晦澀詳細條款中，總共70多頁的《保險合同》，如果投保人不細看的話，真的很難發現。
張先生感慨地說，一方面在保單的醒目位置上使用了有明顯誤導嫌疑的描述方法，但在後面冗長晦澀的詳細條款中都描述了正確的運作方式，一份合同兩種不同的意思表達，這其中的奧秘就是醒目簡單的表達方式更容易被投保人記住，從而在賣保險的過程中誤導投保人。導致了投保人即使投保，也拿不到理賠，更告不贏官司。
條款中有多個“除外責任”
很多理賠只有一次
張先生介紹，投保之前給投保人誤導是，壽險和重大疾病，好像感覺只要患病都能理賠，但事實並非如此。事實是很多理賠只能是一次，就被保險公司解除了保險合同。
他舉例稱，以某保險公司推出的“住院補貼醫療險”為例，該條款的“保證續保”對被保險人來說是相當不錯的保障，從條款來看，保證續保的前提條件是在連續續保三年內沒有發生過疾病或沒有發生過令保險公司認為足以影響保證續保的疾病（申請保證續保必須經保險公司審核同意並確定續保條件），投保人到了一定年限（年齡）很多人會被拒保，因為該公司保留調整本保險費率的權利。
保險公司保留調整保險費的權利，實際上就是加費承保。保證續保後，雖然保險公司“不得因為被保險人的健康狀況或職業變更原因而終止本保險合同或變更續保條件”，但是，一旦保險公司要求加費承保，當所加收的費用為投保人難以接受時，投保人只能放棄續保，保證續保也就喪失了最根本的意義。
張先生表示，各個保險公司那些看似制式的保險合同中，其實隱藏了無數個“保險責任”和“除外責任”（或稱為“責任免除”）多個條款，這些相當重要條款其實就是保險公司規避責任或者拒賠的理由。
合同條款中隱藏文字陷阱
業內人士黃先生接受記者採訪時表示，目前還沒有一款讓投保人“兩頭都沾光”的保險。他給記者拿出了他們公司的一本制式合同，在裡面挑了幾種投保人能明白的地方。
他用一款分紅型附加重大疾病保險舉例說明，投保人看到合同裡寫著三個險種及款式，但保險公司怎麼可能會讓既享受分紅又賠付重大疾病保險金？因為一旦患病報銷之後，保險公司就直接將合同單方解除了。
對於解除合同內容方面的一些“彎彎繞”，黃先生也用實際內容來做解釋。他翻到“解除合同的手續及風險”一欄中，對於投保人，保險公司很明確為單方解除合同背書，比如：“附加險合同可與主險合同一併解除，但不得單獨解除。”換句話說，投保人要想得到附加險重大疾病保險金，就必須與主險合同一併解除，要不然就拿不到理賠金。
這就是為什麼一旦投保人患病，保險公司直接就單方解除合同的原因了。
他告訴記者，對於投保人要求自行解除合同時，保險合同又這樣約定，“我們自收到解除合同申請書之日起30日向您退還本附加險合同保險單的現金價值。”“您猶豫期解除合同會遭受一定的損失”。
黃先生稱，他們公司一位投保人三年交付了3萬多元保險金，一次險沒出。後來不知什麼原因自行要求解除合同，退到手裡七扣八扣的，只剩下幾千元了。作為保險業務員有時候都看不下去，一份合同同樣的責任，怎麼能有兩種解釋呢？
（三）責之切！
■保險專家：真正的保險應承擔“雪中送炭”
保險實務專家張宏雷表示，真正的保險公司的價值和意義在於其能在出現風險時挺身而出、雪中送炭。
保險業和保險公司應該回歸自己的傳統和核心意義——對風險的補償和保障。
張宏雷提醒消費者，在購買保險產品前，一定要看到保險條款中的保險責任和除外責任是如何規定的，是否與業務人員說的一致。
■法官說法：投保人要有風險意識、維權意識、法律意識
西安市中級人民法院參與多起審判保險合同糾紛案的一位資深法官介紹，出現拒賠或難理賠的事情，主要是投保人意識不強導致的。
一，投保人風險意識不強
購買保險前過多關注了利益部分，而對保障條款和可能存在的風險認識不足，盲目聽信銷售人員的話。
二，投保人維權意識不強
保險合同問題發生糾紛時，不少投保人往往束手無策，不知道應該尋找哪些部門或機構解決問題。
三，投保人法律意識不強
一些投保人在依法保障自身利益、保留合法證據等方面做法還比較欠缺。
這位法官表示，對於合同中出現“保險公司設置解釋權等”說法時，不用洩氣。因為《保險法》第三十條規定：“採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。”一些投保人通過這樣條款，拿回了自己的收益。
■省市場監督管理局：合同中不得設置違反公平原則的交易條件
針對剛一患病合同就被保險公司單方終止一事，陝西省市場監督管理局相關負責人在接受採訪時表示，根據《合同法》第39條規定，格式條款是當事人為了重複使用預先擬定，並在訂立合同時未與對方協商的條款。採用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利義務，並採取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。當記者問及格式條款是否屬於“霸王條款”時，這位負責人介紹，霸王條款不是規範的名稱叫法，法定稱謂是“不平等格式條款”，主要是指一些經營者單方面制定的逃避法定義務、減免自身責任的不平等的格式合同、通知、聲明和公告或行業慣例等，格式條款不等同於“霸王條款”。
根據《國務院辦公廳關於加強金融消費者權益保護工作的指導意見》（國辦發［2015］81號），銀行業機構、證券業機構、保險業機構以及其他從事金融或與金融相關業務的機構統稱為金融機構，金融機構不得設置違反公平原則的交易條件，在格式合同中不得加重金融消費者責任、限制或者排除金融消費者的合法權利。此外，《保險法》第三十條也做了維護消費者合法權利的規定。
面對強勢的保險公司，老百姓維權的難點在哪裡？
陝西省市場監督管理局相關負責人介紹，從2015年1月1日至2019年8月31日，陝西省市場監管局12315投訴舉報指揮中心（原陝西工商百事通指揮中心）共受理涉及“保險”的投訴167件。
他表示，這些不僅有悖於公平原則，也有損被保險人的合法權益，但由於消費者獲取信息不對等，很多情況下都得順從對方的要求，即使想要維護自己的合法權益，也難以獲取對自己有利的相關證據。
（四）懲亂象！
多個保險機構欺騙投保人被處罰
日前，華商報記者從中國銀保監會陝西監管局官方網站查詢發現，一份“二〇一九年三月保險行政處罰信息主動公開事項”的文件中提及13家保險代理機構。
文件指出，在代理銷售保險業務過程中存在欺騙投保人的行為，違反了《保險法》131條“保險代理人、保險經紀人及其從業人員在辦理保險業務活動中不得欺騙保險人、投保人、被保險人或者受益人”的規定，被予以行政處罰。
被處罰的13家保險代理機構分別是：1.中國農業銀行股份有限公司西安尚樸路支行；2.中國農業銀行股份有限公司西安鳳城五路東段支行；3.中國農業銀行股份有限公司西安梨園路支行；4.中國農業銀行股份有限公司西安科技二路支行；5.中國農業銀行股份有限公司西安大興東路支行；6.中國郵政儲蓄銀行股份有限公司乾縣支行；7.中國郵政儲蓄銀行股份有限公司山陽縣北新街支行；8.中國郵政儲蓄銀行股份有限公司西安市鳳城八路支行；9.中國郵政儲蓄銀行股份有限公司大柳塔支行；10.中國郵政儲蓄銀行股份有限公司渭南市分行；11.中國郵政儲蓄銀行股份有限公司靖邊縣支行；12.中國工商銀行股份有限公司西安南大街支行；13.中國工商銀行股份有限公司西安閻良區人民路支行。
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何為保險？
保險（Insurance或縮寫為in-sur），本意是穩妥可靠保障，後來延伸成一種保障機制，是用來規劃人生財務的一種工具，是市場經濟條件下風險管理的基本手段，是金融體系和社會保障體系重要的支柱。
保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對於合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者被保險人死亡、傷殘、疾病，或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業保險行為。
從經濟角度看，保險是分攤意外事故損失的一種財務安排；從法律角度看，保險是一種合同行為，是一方同意補償另一方損失的一種合同安排；從社會角度看，保險是社會經濟保障制度的重要組成部分，是社會生產和社會生活“精巧的穩定器”；從風險管理角度看，保險是風險管理的一種方法。
華商報記者 陳思存
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