作者 拉米醫生
最近我們收到很多小夥伴諮詢：病毒載量檢測不到，究竟還有沒有必要測CD4？多久檢測一次才合適？病毒載量與CD4檢測孰輕孰重？
現在就由拉米醫生跟大家一起探討一下。
假設病載檢測不到了，但是免疫重建仍然無法實現，CD4還是很低的情況下貿然更換ART方案，這樣做會帶來什麼後果？基於CD4細胞計數而改變ART方案可能會造成更多的傷害，包括過早中斷治療和增加耐藥風險。
換藥需要達到治療失敗的標準，不應該單憑CD4細胞應答差而武斷行動。治療失敗可以從病毒學、免疫學、臨床3個方面判斷。無論病毒載量是否被完全抑制，HIV感染者在接受ART後，CD4T淋巴細胞計數降到治療前的基線水平（或之下），或持續低於100個/mm³，即考慮發生了免疫學失敗。治療失敗的原因有很多，包括依從性不良、藥物不良反應、藥物代謝動力學問題、耐藥出現等。有研究顯示28%~40%的治療失敗與依從性不佳和藥物不良反應有關。判定治療失敗前必須確定患者有良好的服藥依從性，如是因為藥物不良反映導致的依從性不良，只需要更換相應藥物即可。因此對治療失敗的HIV感染者首先應評價其依從性，依從性欠佳者，繼續加強依從性教育，而不是隨意換藥。而且同一個病人採血時間不同及標本處理早晚均對CD4細胞計數產生波動。根據美國權威指南DHHS 2017版本指引，應該單獨用病毒載量來確定ART療效 。因此CD4T細胞計數不應作為治療成功的指標。
這個微妙的變化可能讓一些感染者無法理解，但我們需要承認一個重要的事實：即使已經持續檢測不到病載，但感染者對ART的免疫反應（可通過CD4細胞計數評估）是高度可變的，頻繁監測CD4意義不大。
ART的目標是抑制病毒複製直到檢測不到，這是堅持抗逆轉錄病毒藥物治療的直接作用。然而，與病毒載量不同的是，T細胞的修復更多的是病毒抑制所帶來的效應，而不是抗逆轉錄病毒藥物的作用。這些藥物除了殺死HIV之外，對CD4細胞計數的增長沒有直接功效。因此，免疫能力的恢復因人而異，有些人會立即獲得CD4細胞計數回升，而另一些人可能長期穩定在較低水平。
其中對免疫重建有很大影響的是治療前CD4細胞計數下降到的最低值。CD4最低值不僅能夠預測某些疾病的風險，如HIV相關的腦部疾病，還可以預測治療開始後人體免疫功能的恢復狀況。一般而言，CD4低於最低值（＜100cells/mL）的患者恢復免疫功能的時間比有中等免疫抑制（＞350cells/mL）的患者要困難得多。當CD4細胞計數下降到100cells/mL以下時，無論是HIV感染引起的持續慢性炎症還是由HIV侵害組織和細胞的直接損傷，免疫系統的損傷都比較嚴重。最近一項非洲研究指出，在CD4細胞計數＜100cells/mL的人開始接受治療後的一年中，可能與較高的死亡風險有關。這就是為什麼推薦所有HIV感染者在確診時儘早啟動ART的原因。通過儘早開始治療，更有機會獲得完全免疫恢復，往後的生活質量更優。
根據DHHS 2017，以下三個主要目的之一可作為檢測CD4細胞計數的理由：1、幫助確定何時啟動ART；2、指導何時開始或停止預防機會性感染的藥物治療；3、為評估感染者對ART的免疫反應是否充分（定義為治療開始的第一年CD4細胞計數增加50-150cells，之後每年增長相近直到達到穩定狀態後）。
那麼究竟何時監測CD4才是比較合理的 ？
1.對於尚未啟動ART的新診斷患者，應在入院時進行CD4檢測，然後每3-6個月檢測一次。如果需要暫緩啟動ART，則每3-6個月監測一次CD4。
2.對於已開展ART的患者，應在治療開始時檢測一次CD4，隨後至少每年檢測一次。
3.對於接受ART至少兩年並且已經持續檢測不到病載的感染者，建議採用下述方法監測CD4：
①當CD4細胞計數在300-500cells/mL，可每年檢測一次；
②當CD4細胞計數＞500cells/mL，可根據具體需要自主選擇檢測。
值得注意的是，在出現病毒學反彈、治療失敗的時候應重視並加強CD4監測。必要時檢測CD4/CD8的比值。
更重要的是，對於新近確診的HIV感染者，應在啟動ART時進行檢測病毒載量，以提供評估治療反應的基線情況。以後每年至少檢測一次病毒載量，有條件地區最好每半年檢測一次。如果認為ART可以推遲，那麼在某些情況下可重複監測病載。
DHHS 2017 認為，應在啟動ART時進行檢測，ART開始後，若在2-8周檢測到病載則此後每4-8周重複檢測一次，直至病載降至<200copies/mL，隨後每3-6個月重複檢測一次，直到檢測不到為止。如果已經兩年以上檢測不到病載，可以延長至每半年監測一次。
病載檢測比較昂貴，在我國很多地區可能資源不足，建議已經兩年以上檢測不到病載的感染者可以延長至每年監測一次即可。如有需要，可以增加監測病載的次數。
總結
CD4計數與病毒載量之間沒有直接關係。一般來說CD4計數越高表示免疫系統越健康；病毒載量越低甚至檢測不到提示HIV治療越有效。我們應該根據自身情況定時監測CD4和病毒載量，必要時增加檢測。遵循ART治療方案，保持健康的生活方式有利於提高CD4淋巴細胞計數和降低病毒載量，幫助我們控制病情，減少併發症，提高生活質量。
關注微信公眾號【艾滋免費諮詢遠程匿名檢測】獲取更多服務，關注後輸入5060即可申請10元優惠券。
如果文章你喜歡可關注我們，順手點擊下部廣告，比心~
閱讀更多 紅楓灣 的文章
