導語
近年來，隨著各地限輸限抗措施的不斷出臺，及國家對中醫藥的高度重視和支持，穴位敷貼、小兒推拿和中藥灌腸等「綠色療法」在基層醫療機構，尤其是診所和衛生室開展如火如荼，但相應的問題也應運而生。你在使用中醫適宜技術的過程中，遇到過哪些問題，又或是如何解決的呢？
本文要與大家分享的這則案例，就是一起因灸療貼貼敷穴位後引發的醫療糾紛。
基層醫療事故互助基金案例回顧
2017年12月20日，患兒，男，7歲，因發熱來診所就診。預防接種史不詳。體查後，醫生初步診斷為“感冒”，予以灸療貼“感冒灸”貼敷大椎穴治療。患兒此時又述腹痛，醫生一併開具“腹瀉灸”貼敷神闕穴，並囑咐患兒家長貼8小時取下。
（當事醫生提供的圖片）
12月21日，患兒發熱、腹痛好轉，但腹部貼敷處起了水皰。醫生予以消毒針刺破水皰邊緣放水後包紮。12月22日繼續換藥處理。12月23日，患兒洗澡後傷口症狀加重，到醫院被診斷為燙傷，並拿了醫院開的燙傷藥膏繼續回診所換藥治療。
2018年1月15日，患兒傷口痊癒，留有疤痕。家屬認為是醫生的過失所致其孩子腹部燙傷留疤，遂引發糾紛。2月9日，經當地衛計委調解，醫方賠償患方6000元，糾紛了結。
（協議書）
瞭解了事情經過，我的心裡有這麼幾個疑惑：
疑問一：貼敷後起皰，是燙傷嗎？
為此筆者查閱了相關文獻，我們先看看中醫是怎麼說的：穴位敷貼療法即是中醫古代“天灸”、“自灸”、“發泡療法”，是將對皮膚有刺激作用的中草藥研磨製成糊狀敷貼於穴位上，使局部充血、起皰的一種外治法。如此，根據中醫理論，我們可以這樣理解：穴位敷貼所致的局部充血、起皰是一種正常皮膚應激反應。
那現代研究認可嗎？有人收集了15例慢性支氣管炎採用穴位敷貼治療後起皰患者和20例被高溫燙傷的患者皰內液體，進行雙向電泳及質譜分析差異蛋白表達，最後發現，與燙傷組皰內容物相比，穴位敷貼發皰療法的皰內容物在蛋白質組學上存在顯著差異，差異蛋白主要涉及抗凝血、免疫調節、抗炎、抗凋亡等作用。這提示敷貼發皰治療可能使得患者機體具有較強的凝血功能、免疫功能、自我修復能力及抗炎抗感染能力。
所以，我個人認為，無論是從中醫理論，還是現代研究結果，不能將穴位敷貼所致的水皰簡單診斷為燙傷。但本文案例有個特殊點是當事醫生所用並非傳統中藥敷貼，而是醫療器械——灸療貼，由自動發熱體和熱熔藥膏組成，說明書如下：
在此，我們也無法做出評判，但是能感受到，此使用說明是較為簡單的，例如主要藥物成分多為辛溫、辛熱之品，但“適用範圍”中卻並未明確相應疾病的證型和證候，若溼熱型腹瀉患者用了此貼，豈非“火上澆油”？在此我們也期盼，廠家能進一步完善、更新使用說明，為患者負責，為生命負責。
疑問二：臨床操作中，要不要發皰？
綜上所述，是不是臨床操作中，一定要起皰，才能達到療效呢？這裡就要提到近年來最火熱的三伏貼了，一種集時間、藥物、穴位為一體的特殊穴位敷貼法。因為起皰的原因主要與藥物、個人、治療因素相關，而三伏天，中醫認為是一年中氣溫最高、陽氣最盛的日子，皮膚腠理完全開洩，現代醫學則認為氣溫較高，機體血管通透性增加，更易造成起皰，故此，相關文獻更多。
而近年來文獻研究認為三伏貼療效與出現皮膚反應有關，但與皮膚起皰程度關係不密切，所以降低起皰率、減輕對皮膚的刺激就顯得更重要了，尤其在當今醫患關係並不十分和諧的情況下，大家在調配外用藥物時一定要綜合權衡利弊關係，整體療效與個體差異、刺激性藥物的比例與穴位敷貼的禁忌症都應把握好，更要加強宣教指導，提高患者的依從性，避免本文案例中類似的糾紛再次發生。
開展穴位敷貼療法，這三點要注意！
1、貼敷藥物比例
我們在藥物的選擇準備過程中，應充分考慮對皮膚刺激性強、滲透壓高的藥物所佔的比例，臨床常用的白芥子、延胡索、細辛、甘遂的比例多接近2：2：1：1，其他多為經驗用藥。
2、注意事項
診室顯眼位置可貼一份敷貼的注意事項，囑患者仔細閱讀，以免出現嚴重不良反應。具體注意事項如下：
①妊娠期婦女、急性感染期、年齡小於3週歲、高敏體質不適宜貼敷；
②貼敷時儘量避免生冷辛辣油膩食品，如海鮮、肉桂、辣椒、花椒、酒、冷飲等；
③貼敷的最佳時間為 2h～4h，可根據個體敏感性的不同而適當延長或縮短敷貼時間，以患者耐受為度；首次選最短時間貼敷（兒童可選30min～1h），如無不良反應下次可適當延長；貼敷中間出現劇烈疼痛隨時取掉藥物；
④貼敷後避免劇烈活動以免藥物脫落影響療效；
⑤藥物取下後如貼敷處出現紅、腫、 癢、 起皰等情況，避免洗澡、搔抓以免形成二次刺激、損傷；
⑥嚴重過敏或起皰患者及時就診處理；
⑦請患者儘量中午1：00(午時)以前進行貼敷。
3、皮膚起皰處理方法
①小皰自行吸收可不必處理；
②若水皰較大未破裂時，予常規皮膚消毒，然後用無菌注射器從水皰的底部抽出滲出液，再塗以百多邦或燙傷膏，蓋以無菌紗布，以防止感染；
③若水皰發生破裂，則及時對破裂的水皰進行清創、消毒處理，避免出現繼發感染等不良症狀；
④囑所有起皰患者穿寬鬆衣物避免摩擦擠壓患處，並保持損傷處乾燥以防感染。
參考文獻：1. 巴豔東, 魏瑞仙, 呂虎軍,等. 三伏貼引起皮膚嚴重水皰反應的多種因素分析[J]. 針灸臨床雜誌, 2015, 31(10):55-58.
2. 劉志丹, 林玉芳, 陳春蘭,等. 穴位敷貼治療與燙傷所致水皰內液體蛋白質組學差異研究[J]. 遼寧中醫藥大學學報, 2017(7):139-143.
3.梁宜, 覃璇. 分析三伏貼敷起泡的原因與護理干預[J]. 中國保健營養, 2017, 27(30).
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