這個病人為什麼反覆血栓？
有一個29歲小夥子，廚師，既往身體健康。2014年春節後無明顯誘因出現尿中泡沫增多，雙下肢水腫，當時未予以重視，也未進行任何診治。到5月初右下肢腫脹明顯，遂就診於當地醫院血管外科，診斷為右下肢靜脈血栓形成，給抗凝治療。為防止血栓脫落引起肺栓塞、腦栓塞等併發症，在下腔靜脈置入一個濾網。出院後間斷服用利尿劑，水腫未消除。
2015年8月份，左下肢又出現明顯腫脹，再次就診那家醫院，診斷為左下肢靜脈血栓形成，予以溶栓治療，未進行其它進一步的檢查和治療。此後雙下肢水腫一直存在，均以利尿劑處理。
2016年初，雙下肢水腫明顯加重，並且出現少尿，全身水腫，體重在1月內增加15公斤左右，再次就診於當地醫院，查尿發現尿蛋白3+，遂輾轉來我院就診。
入院後檢查發現尿蛋白定量19克/24小時(正常＜0.15)，血白蛋白12克(正常＞30)，膽固醇9.76mmol/L(正常＜5.2)，低密度脂蛋白7.44mmol/L(正常＜3.1)，肌酐139umol/L(正常＜100)。診斷腎病綜合徵，急性腎衰竭。因其嚴重水腫，少尿，遂予以激素衝擊治療，3天后改為激素口服，尿量逐漸增加至3000ml/日，一週時間體重減輕14公斤，血肌酐恢復正常，尿蛋白定量降至5克/24小時。腎活檢病理結果為：局灶節段性腎小球硬化症，伴急性腎小管-間質損傷。
他兩次在當地醫院外科住院，共花去3萬多元，其中下腔靜脈濾網就1萬多元。這對一個山區農家孩子來說已經是個鉅額數字。因2年久治不愈，工作也丟了，老婆還跟他離了婚。這一次住院，還是他在濱海新區的姑姑資助的費用。
回到正題。他先是兩次下肢靜脈血栓，後又腎病綜合徵，他的下肢靜脈血栓跟腎病有關係嗎？如果有，腎病綜合徵怎麼會引起靜脈血栓？
我們都知道，濾過功能是腎臟的主要功能，腎臟的濾過膜是一個“篩子”，每天如同篩糧食，把血液中的代謝廢物濾掉而將精華保留。腎病綜合徵就是各種原因導致腎臟的濾過膜損傷，體內的蛋白質等精華隨尿液一起漏掉，所以就表現為大量蛋白尿，蛋白越漏越多出現低蛋白血癥，低蛋白又引起水腫。此外，白蛋白和脂蛋白1：1製造，白蛋白的分子量小隨尿漏掉了，脂蛋白的分子量大就留下，這樣脂蛋白越來越蓄積最後形成高脂血症。所以，腎病綜合徵的四個表現是：大量蛋白尿（尿蛋白≥3.5g/24h），低蛋白血癥（血白蛋白＜30g/L），高脂血症和水腫。
人體的凝血和抗凝系統處於一個動態平衡中。抗凝因子的分子量小而凝血因子的分子量大，腎病綜合徵時抗凝因子最先丟失，而且丟失的更嚴重，此時凝血因子就相對佔優勢。此外，嚴重的高脂血症（腎病綜合徵的血脂比普通的高脂血症要高的多）引起血液粘稠，二者共同作用導致身體處於一種高凝狀態，特別容易發生血栓。嚴重的腎病綜合徵不僅出現下肢靜脈血栓，還會出現腎靜脈血栓，並可能引起肺栓塞和腦栓塞。血栓栓塞性併發症是腎病綜合徵最嚴重的併發症之一，如處理不及時甚至可致死。
這個患者後來取來了他在當地醫院第一次住院時的病歷，我們發現當時的尿常規就是尿蛋白3+，也就是說，第一次住院時他就有嚴重的腎病了，可惜當時沒有重視。根據這個情況分析，他最開始的水腫是腎病性水腫，兩下肢先後腫脹時發生了靜脈血栓，這就是當時住在血管外科的原因。
絕大部分腎病綜合徵需要激素加免疫抑制劑治療，此外，還需要使用沙坦類降壓藥等治療。此外，還要常規使用阿司匹林抗凝治療，如果血漿白蛋白低於20g/L，無論有沒有血栓形成都要使用肝素抗凝。
健康提示：
1、尿中泡沫增多有可能是蛋白尿，發現這種情況最好做尿常規檢測；
2、尿蛋白3+有可能是腎病綜合徵，一定做尿蛋白定量確診；
3、腎病綜合徵易發生血栓栓塞性疾病，有時非常嚴重，應及時治療；
4、對年輕人莫名其妙的下肢靜脈血栓，除及時處理外，一定要追查原因，對因治療，防止復發。
閱讀更多 李青大夫 的文章
