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案情簡介
李某，男，77歲，在海南省參保，長期異地居住四川省成都市，2019年9月5日因左肺上葉腺癌在四川大學華西醫院做手術。患者出院後，通過異地就醫直接結算系統在華西醫院直接聯網結算，系統顯示其總醫療費用是49653.93元，基本醫療保險基金報銷19404.09元，個人支付30249.84元。患者認為報銷比例存在問題，向海南省醫保服務中心（以下簡稱海南省中心）提出申訴。
海南省中心接到李某申訴後，為詳細瞭解該參保人高自費比例的原因，需要查詢李某四川住院期間的費用明細，瞭解患者具體在藥品、耗材、醫療服務項目等方面的自費、自付和醫保支付情況。但這些信息一直在國家異地就醫結算系統下載不到，最後經與就醫地醫保經辦機構溝通拿到了李某的費用明細。
經核對，發現李某自付費用高的主要原因是使用了很多四川省醫保目錄外的進口醫用耗材，如電動腔鏡關節頭直線型切割吻合器、腔鏡關節頭直線型切割吻合器和釘倉雙腔氣管導管、胸腔水封引流瓶、雙腔支氣管插管等，這部分費用就高達2萬多元，因此報銷結果並不存在任何問題。但另一方面，根據海南省醫保目錄對醫用耗材的管理規定（不區分國產和進口，500元以下按甲類目錄報銷，500元到30000元按乙類目錄報銷），上述這些耗材在海南可以多報銷一萬多元。
海南省中心將這些情況告知李某後，李某表示本來認為異地就醫聯網結算會方便很多，但沒想到兩地報銷待遇差異這麼大，如果提前瞭解這些情況他會更願意回到參保地報銷。原本為了提高參保人就醫便利性的異地就醫，這次卻降低了參保人的醫保獲得感。
評析與思考
眾所周知，由於我國醫保制度歷史問題複雜、各地經濟發展水平長期不平衡等原因，各地醫保待遇水平一直存在一定差異。跨省異地就醫直接結算政策自實施以來，一直按照“就醫地目錄、參保地政策”的模式開展，而決定各項醫療費用是否可報銷的關鍵就在於醫保目錄，因此，參保地和就醫地之間報銷目錄不同所產生的“醫保待遇差”就成為了異地結算常常遇到的問題。
在本案中，四川省和海南省的醫用耗材醫保報銷目錄差異就是造成參保人李某“多花”一萬多元的主要原因。進一步深入分析，會發現當前異地就醫中存在的一些問題。
一是醫保制度建設有待完善。對於如何解決案例中的異地就醫“待遇差”問題，無政策依據是很多地區經辦機構解決這類問題面臨的最主要障礙。海南省對於重大疾病患者待遇差額較大的情況開通了申訴渠道，經辦機構經核實情況、上會討論等程序後，可酌情進行“二次手工報銷”。但這也是地方在小範圍內的探索實踐，難以通過制度化普及推廣。
二是信息系統建設需要加快。異地就醫結算政策實施多年，目前基本上可以實現醫療費用項目明細在省內的實時傳輸，參保人在醫院結算費用後，其所在參保地的經辦機構就可以獲得其醫保支付和個人自付的相關信息。但由於各地醫保信息化水平參差不齊、編碼標準不一致等基礎性問題，造成有些省份的醫療費用明細傳輸滯後，且這種滯後沒有時間限制。在本案中，海南省中心一直無法從國家異地就醫系統中獲取李某在華西醫院就診的費用明細。
三是醫用耗材庫急需統一。隨著新一輪醫保藥品目錄調整工作的完成，各省醫保藥品目錄的差異正在逐步縮小，規範化、統一化程度不斷提升。但醫用耗材管理的規範程度卻亟待加強，並且其費用在醫保基金中的佔比也相當可觀。究其原因，一是醫用耗材行業本身較為複雜，各類新型耗材層出不窮，監管難度大；二是價格管理機制有待完善，大多數耗材、尤其是高值耗材價格“水分”還很大；三是管理規範程度較低，各地耗材名稱不統一、信息編碼不統一，加劇了各地醫保支付的差異。所以，案例中這種比較明顯的“待遇差”問題往往發生在參保人接受了大型手術、使用較多高值醫用耗材的情況。
事實上在政策推行初期，由於涉及的定點醫療機構數量和參保人數量較少，醫院通常會進行“預結算”，對於待遇差比較大的情況通常會主動諮詢參保人是否回參保地人工報銷。然而，隨著跨省異地就醫全國聯網結算的推進，以及異地就醫人數的快速增長，現在醫院基本取消了“預結算”流程，“待遇差”的問題也逐漸凸顯。
全國異地就醫平臺建立3年以來，基本實現了有序推進、平穩運行，現在需要更加註重精細化、科學化管理，進一步提升參保人獲得感。針對上述三方面問題，未來在完善異地就醫政策上要考慮以下三點：
第一，解決“待遇差”問題的根本還是在於制度。隨著我國醫療保障改革進入攻堅期，推動改革更應以制度建設為主線推進改革，這也是全面建成中國特色高質量醫療保障體系的重要保障。目前來看，地方在缺乏國家導向的情況下，很難做出實質性政策探索，所以首先要從國家層面考慮進行制度優化，建立統一的醫保目錄是根本途徑，在統一目錄還未實現的情況下，可以允許各省實行二次報銷政策，可以考慮通過設置局部參數、打包付費等方式進行微調，減小這種差異。比如2019年推進的按病種分組付費（DRG）試點工作，將整個治療過程所發生各類檢查、治療、耗材、用藥等所有醫療費用進行打包支付，也能夠減少因為醫保目錄差異所導致的“待遇差”問題。
第二，地方醫保部門可嘗試探索本地化解決路徑。短時間內，我國大部分地區的醫保管理仍將處於地市級統籌水平，各地醫保報銷政策仍然存在一定差異。在這種情況下，地方醫保部門可根據本地區實際情況，嘗試探索本地化解決路徑。比如為參保人開通申訴渠道，允許參保人對報銷結果有疑問時可向當地醫保經辦機構申訴，確實差異較大的，經辦機構按照規定流程“一事一議”單獨處理；再者，各省經辦機構可針對與本省待遇差異較大的省份，增加“預結算”流程，讓參保人提前得知可能存在的待遇差情況，允許其將票據帶回參保地人工報銷。
第三，醫保信息化、標準化建設是異地就醫結算的重要支撐。在信息化建設方面，要從國家層面建立統一的異地就醫管理平臺，能夠對異地就醫相關的工作實施一攬子管理，不僅要實現跨省就醫費用明細的及時工作在國家醫保局2019年度的信息平臺建設工作中已有明確體現，目前已經進入實質性建設階段。在標準化建設方面，統一編碼標準是關鍵。目前國家醫保局已經發布了包括藥品、醫用耗材在內的15項醫保信息業務編碼標準，並開始在全國推行，未來隨著統一醫保編碼的應用，異地就醫全國聯網結算的推進速度也將進一步加快。
除此之外，持續提高醫療保障統籌層次，縮小省內各地市間、各省之間的醫保待遇差距；加強高值醫用耗材治理，通過建立全國統一的醫用耗材目錄、對於高質耗材採取談判的方式統一醫保支付價格等方式擠出價格水分，也能夠對緩解異地就醫結算的“待遇差”問題起到積極作用。
結語：
異地就醫政策初衷是解決參保人“跑腿”“墊資”“報銷時間長”的難題，實施以來，也確實極大提升了參保人的就醫便利性和醫保獲得感，但“待遇差”問題的出現無疑讓這種獲得感打了折扣，甚至可能讓個別參保人對這項惠民政策產生了疑問，這不是國家推出這項政策的預期，也不是廣大醫保工作者願意看到的。
誠然，所有政策都會有其制度設計本身的缺陷，這很難避免。一方面需要醫保政策制定者不斷從頂層設計上完善優化，逐步削弱缺陷產生的負面影響，最大化政策的社會效益；另一方面需要醫保工作者不斷提升醫保服務效率和服務質量，主動幫參保人解決異地就醫遇到的各種難題，讓參保人時時能感受到醫保的溫暖。
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