第七節肺結核

一、概述（常見病因）

肺結核是由結核分枝桿菌引發的肺部感染性疾病。結核病的傳染源主要是繼發性肺結核的患者。痰裡查出結核分枝桿菌的患者有傳染性，是傳染源。呼吸道飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑。健康人感染結核菌並不一定發病，只有在機體免疫力下降時才發病。影響機體對結核分枝桿菌自然抵抗力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養不良等社會因素。嬰幼兒細胞免疫系統不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結核病的易感人群。

二、臨床表現

各型肺結核的臨床表現不盡相同，但有共同之處。

（一）症狀

1．呼吸系統症狀 ①咳嗽咳痰；②咯血；③胸痛，隨呼吸運動和咳嗽加重；④呼吸困難。

2．全身症狀 發熱為最常見症狀，多為長期午後潮熱，即下午或傍晚體溫開始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食慾減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經不調。

（二）體徵

取決於病變性質和範圍。病變範圍較小時，可以沒有任何體徵；滲出性病變範圍較大或乾酪樣壞死時，則可以有肺實變體徵。

三、診斷（鑑別診斷）

（一）診斷

1．肺結核接觸史 主要是密切接觸史。

2．病史和症狀體徵 症狀一般沒有特異性，可表現為呼吸系統症狀及發熱等。

3．影像學診斷 胸部X線或CT檢查是診斷肺結核的重要方法，可以發現早期輕微的結核病變，確定病變範圍、部位、形態、密度、與周圍組織的關係、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質、有無活動性、有無空洞、空洞太小和洞壁特點等。

4．痰結核分枝桿菌檢查 是確診肺結核病的主要方法。通常初診患者要送3份痰標本，包括清晨痰、夜間痰和即時痰。每毫升痰中至少含5000～10000個細菌時可呈陽性結果。痰培養陽性是結核病診斷的金標準，但結核分枝桿菌培養費時較長，一般為2～6周。

5．結核菌素試驗 選擇左側前臂屈側中上部1/3處，0.1mI（5IU）皮內注射，試驗後48～72小時觀察和記錄結果，手指輕摸硬結邊緣，測量硬結的橫徑和縱徑，得出平均直徑=（橫徑+縱徑）/2，而不是測量紅暈直徑，硬結為特異性變態反應，而紅暈為非特異性反應。硬結直徑4mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，大於20mm或雖<20mm但局部出現水皰和淋巴管炎為強陽性反應。結核菌素試驗反應愈強，對結核病的診斷，特別是對嬰幼兒的結核病診斷愈重要。凡是陰性反應結果的兒童，一般來說，表明沒有受過結核分枝桿菌的感染，可以除外結核病。

（二）肺結核分類標準和診斷要點

1．原發型肺結核

含原發綜合徵及胸內淋巴結結核。多見於少年兒童，無症狀或症狀輕微，多有結核病家庭接觸史，結核菌素試驗多為強陽性，X線胸片表現為啞鈴形陰影，即原發病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結，形成典型的原發綜合徵。

2．血行播散型肺結核

含急性血行播散型肺結核（急性粟粒型肺結核）及亞急性、慢性血行播散型肺結核。急性粟粒型肺結核起病急，持續高熱，中毒症狀嚴重。X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在症狀出現兩週左右可發現由肺尖至肺底呈大小、密度和分佈三均勻的粟粒狀結節陰影，結節直徑2mm左右。亞急性、慢性血行播散型肺結核起病較緩，症狀較輕。

3．繼髮型肺結核

多發生在成人，病程長，易反覆。含浸潤性肺結核、纖維空洞性肺結核和乾酪樣肺炎等。

4．結核性胸膜炎

含結核性乾性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。

5．其他肺外結核

按部位和臟器命名，如骨關節結核、腎結核、腸結核等。

6．菌陰肺結核

菌陰肺結核為三次痰塗片及一次培養陰性的肺結核。

需與肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺癌等鑑別。

1．化學藥物治療原則 早期、規律、全程、適量、聯合。主要用藥有異煙肼、利福平、眥嗪酰胺和乙胺丁醇。

2．對症治療 咯血時應患側臥位，並注意鎮靜、止血，預防和搶救因咯血所致的窒息並防止肺結核播散。發熱時予物理或藥物降溫；咳痰較多時可加用化痰藥物。

3．肺結核外科手術治療 適用於經合理化學治療後無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊乾酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜瘻和大咯血保守治療無者。