作者｜孫東雅「中國銀保監會」
文章｜《中國金融》2019年第22期
百萬醫療險是近年來中國健康保險市場的重大創新，以較低的保費提供較高的保額，彌補了現有醫保體系在高額醫療費用保障方面的不足，對於滿足人民群眾醫療保障需求，完善健康保險產品市場結構具有重要意義。百萬醫療險在兩年多的時間，覆蓋人數超過4000萬人。
百萬醫療險產品特點
2017年至2019上半年有317個百萬醫療險產品銷售，其中人身險公司40個、財產險公司277個。百萬醫療險具有四大特點。一是保額較高。絕大多數百萬醫療產品保障額度在100萬～300萬元，中位數約為160萬元。目前，人身險公司百萬醫療險產品保障額度不得超過400萬元，對產險公司尚沒有要求。二是保費較低。目前在售的百萬醫療險產品中，件均保費約為552元。三是保障範圍較廣。百萬醫療險保障範圍一般是住院醫療費用和惡性腫瘤醫療費用，大部分突破基本醫保“三個目錄”範圍。部分產品還包含普通門診、住院津貼和重疾定額給付費用，以及就醫綠色通道和健康管理等服務。四是免賠額較高。多數產品免賠額為1萬元，個別產品免賠額為5000元或2萬元。
百萬醫療險產品能做到低保費、高保額的關鍵在於引入了兩次槓桿放大機制。基本醫保和普通的商業醫療保險只有一次槓桿放大，即繳費人（投保人）和實際理賠人數（生病發生可報銷醫療費用的人數）的比值；百萬醫療險在此基礎上，通過較高免賠額，再次減少進入理賠範圍的人數，將資金集中精準用於大額醫療費用患者賠付，形成二次槓桿放大，大幅提高賠償額度。
百萬醫療險發展情況
截至2019年6月末，29家保險公司銷售百萬醫療險產品，累計承保4728萬件，保費收入261億元，投保人數4112萬。百萬醫療險已成為商業醫療保險的重要組成部分。
百萬醫療險早期主要通過互聯網渠道銷售，較受青年人青睞。隨著產品的熱銷，20歲至54歲年齡段人群已成為購買主力。
截至2019年6月30日，百萬醫療險累計為23萬人賠付29億元，人均賠付1.26萬元。從賠案金額分佈情況來看，絕大多數消費者獲賠金額低於5萬元，其中71%的消費者獲賠金額在1萬元以下。高額賠案方面，有234人獲得超過50萬元的賠付，其中單人最高獲賠131萬元，對高額醫療費用的保障效果明顯。
從理賠人群的分佈看，中青年人出險較多但發生率較低。六成理賠來自30至54週歲的人群，但由於中青年人群也是購買的主力，因此發生率均低於2%。隨著投保人年齡增長，理賠發生率呈上升態勢。55歲以上平均發生率3%，其中60～64歲人群發生率6%，在所有年齡段中發生率最高。
從已決賠款來看，隨著投保人年齡增長，理賠發生率和人均賠款呈上升態勢。在25～59歲人群中，投保年齡每增加5歲，理賠發生率平均增加約18.73%，人均賠款額平均增長約8.31%。預計隨著百萬醫療險銷售的擴大，投保人年齡結構整體上移，百萬醫療險的賠付情況將會有所增加。
百萬醫療險創新價值
相對於傳統醫療費用報銷產品，百萬醫療險產品具有鮮明的特點和突出的優勢。
從投保人保障需求角度看
百萬醫療險是純保障型產品，保費低廉，保障額度高，槓桿率高，主要保障高額自付醫療費用，可有效解決投保人對高額醫療費用的風險保障問題。目前癌症治療費用普遍在30萬～50萬元，若用上靶向藥、細胞治療、重離子治療等先進治療手段，治療費用突破百萬元，美國一些複雜的癌症的平均治療費用已近百萬美元。國內三甲醫院ICU每天費用基本在3萬元以上。未來相當長時間，中國醫療費用仍然會呈持續、快速上漲趨勢，“醫療通脹”情況短期難以有效改變。同時，由於保障額度較高，百萬醫療險的投保人對醫院、藥品和治療手段有更多和更好的選擇機會。
總體看，百萬醫療險的熱銷，儘管有保額較高的噱頭吸引，但更多的是投保人主動和理性的選擇，根本在於百萬醫療險可以滿足投保人高額醫療費用保障的需求。
從保險市場發展角度看
傳統費用報銷型醫療保險在基本醫保基礎上“疊床架屋”，試圖通過降低投保人自付金額，擴大報銷範圍（如門診費用）、提升報銷比例，將投保人的醫療費用“包”下來。但“針無兩頭尖”，在不大幅提高保費的情況下（如高端醫療保險），保障額度不可能很高。在普通疾病治療費用不高的情況下，傳統費用報銷型醫療保險尚可應對；若面對重特大疾病的高額醫療費用，傳統醫療保險則明顯力不從心，發展乏力。
百萬醫療險可與傳統費用報銷型醫療保險形成互補，分別滿足關心醫療費用報銷額度和醫療費用報銷比例的投保人需求，形成合理的醫療保險產品結構體系。加之重大疾病保險和健康管理服務，基本可以形成適應中國醫療市場情況、滿足不同醫療保障需求和醫療服務需求的商業健康保險產品（服務）體系。
從完善醫療保障體系角度看
新醫改十年來，我國建成了覆蓋全民的基本醫療保障制度，城鎮職工醫療保險、城鄉居民基本醫療保險目錄範圍內報銷比例分別達到85%和75%左右，實際報銷接近50%，“病有所醫”基本得到解決。一般疾病治療費用不高，在基本醫保基礎上，通過自付或補充醫療保險均可解決，不會對生活帶來特別大影響。而重特大疾病的高額醫療費用才是多數人面臨的現實風險。
百萬醫療險的產生順應了這一現實需求，放棄了把醫療費用“包”下來的想法，通過設定較高的自付金額，在不大幅提升保費的情況下，擴大槓桿，提高保障額度，補上了醫療保障體系中對高額醫療費用保障缺失的短板。實際上，在醫療保險制度中，個人自付一定的醫療費用——起付線並無不妥。起付線既是社會互濟的體現形式，還是控制醫療費用的必要措施，也是保障醫療保險制度順利運行的重要機制。真正能讓投保人“因病返貧”甚至是傾家蕩產的是高額醫療費用負擔，而不是1萬元左右的起付線。百萬醫療險的發展也符合“醫改十三五規劃”有關“發展消費型健康保險”“解決重大疾病醫療費用保障”等政策要求。此外，百萬醫療險產品設計較為簡潔，產品責任清晰，主要通過阿里、騰訊等互聯網平臺銷售，符合現代人的交易與消費習慣，這也是百萬醫療險快速發展的原因之一。
百萬醫療險監管思考
百萬醫療險產品熱銷的同時也存在一些突出問題。一是保額虛高噱頭嚴重。一些公司甚至推出保額超千萬元的產品，嚴重脫離中國醫療服務市場實際，存在誘導過度醫療可能。二是精算定價基礎缺乏。一些公司以創新為藉口，產品開發缺乏醫療費用實際發生率基礎，不顧自身的風險管理能力，蹭熱點，隨大流，盲目定價，產品賠付率較低。三是過度篩選投保人。一些公司通過所謂的“精準營銷”，只承保年輕健康群體；一些公司通過“產品升級”，淘汰患病被保險人，“撇奶油”現象嚴重。四是消費者保護問題突出。百萬醫療險主要在互聯網領域銷售，保險人、網絡平臺和投保人之間信息不對稱、產品捆綁、銷售誤導、健康告知虛化、理賠
維權困難等情況仍不同程度地存在。從拒賠原因進行分析發現，“不實告知”佔比最高，為41.34%，其次為“不屬於保險責任保障範圍”，佔比為29.63%，反映百萬醫療險銷售行為和消費者保護有待規範和加強。上述問題既有百萬醫療險自身的問題，也有市場競爭不足、監管滯後的原因，有必要進一步加強監管，規範競爭，保護消費者合法權益。
一是加強政策引導。堅持健康保險保障屬性，發展健康保險的目的在於提升人民群眾健康保障水平。支持保險公司根據中國醫療市場情況和醫保制度情況，進行產品創新，提高保障水平，解決高額醫保保障缺失問題，並與傳統醫療費用保險協調發展。支持保險公司通過擴大醫療保險產品覆蓋面，提供大眾服務，運用“大數法則”分散經營風險，避免只為“健康體”服務。完善長期醫療保險產品費率調整機制，支持保險公司提供保證續保的醫療保險產品，推動醫療保險產品結構向長期化發展，穩定投保人的保障預期。
二是加強產品監管。不得虛標保額，百萬醫療險保額要以當前和未來一定時期可能醫療費用額度和發生率為基礎，不得把虛高保額作為營銷噱頭；規範產品表述。短期百萬醫療險產品不得用易誤導消費者的“連續投保”“
終身給付限額”等概念；放寬續保條件。長期百萬醫療險產品續保審核條件必須公平、合理，保險公司不得借續保機會不當篩選。應完善定價基礎，加快積累百萬醫療產品的數據基礎，提高定價精準性。三是有效防範風險。互聯網渠道銷售百萬醫療險產品機遇和風險並存，保險公司在充分利用平臺帶來流量和保單的同時，也要避免百萬醫療險異化為所謂“場景化”商業活動中的工具或敲門磚，防範過分碎片化的產品。百萬醫療險的高保額也是一把雙刃劍，雖然受到投保人歡迎，但管理不好也可能埋下虧損的隱患，有必要提升風控能力，參與醫療控費，避免使百萬醫療保險成為推高醫療費用的誘因。針對百萬醫療險保單數量增加和長期險逐步成為主流的情況，及時研判和防範系統性風險也成為百萬醫療險經營過程中必須直面的問題。■
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