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導語：肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合徵的總稱。
為更好指導我國醫師的臨床實踐，中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組、中國醫師協會呼吸醫師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會組織相關專家制定了《肺血栓栓塞症診治與預防指南》，以期進一步規範我國PTE的診斷、治療與預防。
肺血栓栓塞症（PTE）的診斷
1
疑診
推薦基於臨床經驗或應用臨床可能性評分（簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表）對急性PTE進行疑診的臨床評估【1A】。
推薦臨床評估聯合D-二聚體檢測進一步篩查急性PTE【1A】。
-
臨床評估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽性，建議行確診檢查【1A】。
臨床評估高度可能的患者，建議直接行確診檢查【1A】。
2
確診
疑診PTE的患者，推薦根據是否合併血流動力學障礙採取不同的診斷策略【1C】。
血流動力學不穩定的PTE疑診患者：
如條件允許，建議完善CT肺動脈造影（CTPA）檢查以明確診斷或排除PTE【2C】。
如無條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動圖檢查，如發現右心室負荷增加和（或）發現肺動脈或右心腔內血栓證據，在排除其他疾病可能性後，建議按照PTE進行治療【2C】；建議行肢體加壓靜脈超聲（CUS），如發現深靜脈血栓形成（DVT）的證據，則靜脈血栓栓塞症（VTE）診斷成立，並可啟動治療【2C】；在臨床情況穩定後行相關檢查明確診斷【2C】。
血流動力學穩定的PTE疑診患者：
推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段【1B】；
如果存在CTPA檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學確診檢查，包括V/Q顯像、MRPA【2B】。
3
求因
急性PTE患者，推薦積極尋找相關的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素（如手術、創傷、骨折、急性內科疾病等）【2C】。
不存在可逆誘發因素的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合徵、炎性腸病、腎病綜合徵等【2C】。
年齡相對較輕（如年齡＜50歲）且無可逆誘發因素的急性PTE患者，建議行易栓症篩查【2C】。
家族性VTE，且沒有確切可逆誘發因素的急性PTE患者，建議進行易栓症篩查【2C】。
4
危險分層
建議對確診的急性PTE患者進行危險分層以指導治療。首先根據血流動力學狀態區分其危險程度，血流動力學不穩定者定義為高危，血流動力學穩定者定義為非高危【2C】。
血流動力學穩定的急性PTE，建議根據是否存在RVD和（或）心臟生物學標誌物升高將其區分為中危和低危【2B】。
對於急性PTE，若血流動力學穩定，在充分抗凝的基礎上，建議儘早下床活動【2C】。
1
臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結果過程中，建議開始應用胃腸外抗凝治療（普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、磺達肝癸鈉等）【2C】。
一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦儘早啟動抗凝治療【1C】。
急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。
急性PTE，若選擇華法林長期抗凝，推薦在應用胃腸外抗凝藥物24h內重疊華法林，調節INR目標值為2.0～3.0，達標後停用胃腸外抗凝【1B】。
急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負荷劑量；若選擇達比加群或者依度沙班，應先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】。
2
抗凝療程
有明確可逆性危險因素的急性PTE，在3個月抗凝治療後，如危險因素去除，建議停用抗凝治療【2B】。
危險因素持續存在的PTE，在3個月抗凝治療後，建議繼續抗凝治療【2C】。
特發性PTE治療3個月後，如果仍未發現確切危險因素，同時出血風險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝【1C】。
特發性PTE治療3個月後，如出血風險高，建議根據臨床情況，動態評估血栓復發與出血風險，以決定是否繼續進行抗凝治療【2B】。
偶然發現或亞段PTE的處理
無症狀偶然發現的PTE，若存在VTE進展危險因素或復發風險，建議給予至少3個月抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。
亞段PTE，若存在相關臨床症狀，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。
亞段PTE（無症狀且無下肢近端DVT)，若VTE復發風險低，建議臨床觀察；若VTE復發風險高，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。
抗凝治療期間，出現VTE復發，建議首先積極尋找復發原因【2C】。
使用口服抗凝藥物治療過程中，出現VTE復發，建議暫時轉換為LMWH治療【2C】。
接受長期LMWH抗凝治療過程中，出現VTE復發，建議增加LMWH的劑量【2C】。
急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規溶栓治療【1C】。
急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，並密切觀察病情變化，一旦出現臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療【2B】。
急性PTE應用溶栓藥物，建議rt-PA 50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U,2h持續靜脈滴注【2B】。
急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH【2C】。
急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動脈主幹或主要分支血栓，並存在高出血風險或溶栓禁忌，或經溶栓或積極的內科治療無效，在具備介入專業技術和條件的情況下，可行經皮導管介入治療【2C】。
低危PTE不建議導管介入治療【2C】。
已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】。
急性高危PTE，若有肺動脈主幹或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內科治療無效，在具備外科專業技術和條件的情況下，可考慮行肺動脈血栓切除術【2C】。
特殊情況下PTE的診斷與處理
1
妊娠合併PTE的診斷和處理
妊娠期疑診急性PTE：
（1）建議進行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE【2C】；
（2）建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進行處理【2C】；
（3）如下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行肺V/Q顯像【2C】。
（1）妊娠期間抗凝藥物首選LMWH【1B】，產後建議切換為華法林【2B】；
（2）溶栓治療僅限於危及生命的高危PTE【2C】。
2
惡性腫瘤合併PTE
惡性腫瘤患者疑診急性PTE,D-二聚體檢測陰性具有除外診斷價值【2B】。
活動期惡性腫瘤合併PTE，建議給予LMWH抗凝治療至少3～6個月【2B】。
活動期惡性腫瘤合併PTE，在抗凝治療3個月後，若出血風險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝【1C】。
3
PTE合併活動性出血
急性PTE合併活動性出血，建議評估出血嚴重程度，並採取不同處理策略【2C】。
活動性出血評估為小出血，建議在抗栓治療同時積極進行局部處理【2C】。
如活動性出血為大出血或臨床相關非大出血，建議暫停抗凝治療，並積極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療【2C】。
4
圍手術期PTE
圍手術期併發急性高危PTE：
（1）若發生在手術1周內，不建議溶栓治療，必要時考慮介入治療【2C】；
（2）若發生在手術1周後，若出血風險較低，建議考慮溶栓治療【2C】。
對於正在進行抗凝治療的PTE患者，如需外科手術：
（1）如使用華法林，且存在VTE復發高風險，無大出血風險，建議在術前5d停用華法林並進行橋接抗凝【2C】。
（2）如接受胃腸外抗凝（UFH或LMWH）或橋接抗凝治療：如使用UFH，建議在手術前4～6h停用【2C】。如使用LMWH，建議在手術前大約24h停用，術後24h重新啟用【2C】。如進行高出血風險手術，建議在術後48～72h重新啟用【2C】。
（3）如使用DOACs抗凝：需要在術前暫時中斷DOACs治療的患者，不建議進行橋接治療【2C】建議根據腎功能、藥物半衰期、出血風險停用及重新啟用DOACs【2B】。
5
PTE合併右心血栓
建議首選超聲心動圖進行診斷並評估右心血栓的風險，同時鑑別非血栓性疾病【2C】。
右心血栓，建議抗凝治療至少3個月，並定期複查心臟超聲，評估血栓變化和疾病風險【2C】。
體積較大的右心新鮮血栓，建議UFH抗凝治療，如出現血流動力學不穩定，嚴密監測下，建議行溶栓治療【2C】。
在有技術條件的情況下，建議外科取栓治療適用於：體積較大的A型血栓；體積較大的C型血栓，並具有潛在堵塞右心房或右心室流出道的風險；騎跨於卵圓孔的右心血栓等【2C】。
6
血小板減少合併PTE
-
對於合併血小板減少的PTE患者，建議積極篩查血小板減少的病因【2C】。
若有肝素接觸史，4Ts評分是評估HIT臨床可能性的有效工具【1C】：
（1）4Ts評分為低度臨床可能性，需尋找其他導致血小板減少的原因【2C】。
（2）4Ts評分為中度及高度臨床可能性，推薦檢測HIT抗體。HIT混合抗體或IgG特異性抗體陰性，可除外HIT【1B】。
（3）4Ts評分為中度及高度臨床可能性，IgG特異性抗體陽性可確診HIT【1C】
若診斷HIT：
（1）建議停用UFH或LMWH【1A】，更換為阿加曲班或比伐盧定【1B】。
（2）HIT早期不推薦應用華法林行初始治療。當血小板恢復
至150×109個/L以上時，可啟用小劑量華法林。胃腸外非肝素抗凝藥與華法林重疊至少5d，直至達到目標INR【1C】。
HIT不伴血栓形成，建議抗凝治療至少4周；HIT伴血栓形成，建議抗凝治療至少3個月【2B】。
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）
疑診CTEPH患者：
（1）推薦首選肺V/Q顯像作為篩查方法，陰性可基本除外CTEPH【1B】。
（2）V/Q顯像陽性，建議進一步行CTPA【1C】、右心導管和肺動脈造影【1B】。
確診CTEPH患者：
（1）若無抗凝禁忌，推薦終生抗凝治療【1B】。
（2）推薦進行手術評估，如能手術，首選PEA【1C】。
（3）無法行PEA或術後存在殘餘肺動脈高壓，建議應用靶向藥物治療【2B】。
（4）無法行PEA或術後存在殘餘肺動脈高壓，如具備專業技術條件，建議介入治療【2C】。
VTE的預防
1
外科手術患者的VTE預防
外科手術患者，建議應用Caprini評分，進行VTE風險分級【1B】。
外科手術患者，推薦術後早期活動【2C】。
外科手術患者，如不存在高出血風險：VTE風險為低度（Caprini評分1～2分），建議應用機械預防【2C】；VTE風險為中度（Caprini評分3～4分），建議應用藥物預防或機械預防【2B】；VTE風險為高度（Caprini評分≥5分），推薦應用藥物預防【1B】，或建議藥物預防聯合機械預防【2C】。
具有VTE風險患者，如果同時存在較高大出血風險或出血併發症：推薦應用機械預防，如出血風險降低，改用藥物預防或與機械預防聯用【1B】。
多數VTE高風險患者，建議藥物或機械預防至術後7～14d【2C】。對於合併惡性腫瘤的外科手術和骨科大手術患者，建議延長預防時間【2B】。
外科手術患者，不建議應用下腔靜脈濾器作為VTE的一級預防【2C】。
出血可能會導致嚴重後果的外科手術（如顱腦、脊柱手術等），建議應用機械預防【2C】。當VTE風險為高度（如因惡性腫瘤行開顱術），如出血風險降低，建議改為藥物預防聯合機械預防【2C】。
2
內科住院患者的VTE預防
內科住院患者，建議應用Padua評分，進行VTE風險分級【1B】。
內科住院患者，推薦早期活動【2C】。
VTE高風險的內科住院患者：
（1）不存在高出血風險，推薦應用藥物預防【1A】；
（2）存在高出血風險，推薦應用機械預防【1A】。
活動期惡性腫瘤患者，如無其他VTE風險：
（1）單純接受化療，不推薦常規預防【1C】；
（2）留置中心靜脈導管，不推薦常規預防【1B】。
多數VTE高風險的內科住院患者，建議藥物或機械預防7～14d【2C】。
摘自：中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組,中國醫師協會呼吸醫師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會,全國肺栓塞與肺血管病防治協作組.肺血栓栓塞症診治與預防指南.中華醫學雜誌.2018.98(10):1060-1087.
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