射血分數恢復的心衰
隨著技術進步，心力衰竭（心衰）逐漸成為一種可治療的疾病。部分心衰患者通過規範化診治，射血分數得以恢復。該類患者的病理生理表現、臨床特徵、預後等均與持續性射血分數降低的心衰（HFrEF）或射血分數保留的心衰（HFpEF）患者不同，提示其可能是一類獨特的人群，稱為射血分數恢復的心衰（HFrecEF），應引起臨床的關注和重視。
什麼是HFrecEF
目前HFrecEF仍無明確定義，2013年美國心臟病學會基金會（ACCF）與美國心臟協會（AHA）發佈的心衰指南將HFrecEF歸為HFpEF的一個亞類，描述為“既往曾為HFrEF，目前射血分數恢復至40%以上的改善型HFpEF”，並指出該類患者具有獨特的臨床特性。
《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》則將HFrecEF描述為“有的患者既往出現過左室射血分數（LVEF）下降至≤40%，其臨床預後與持續性HFpEF患者可能不同”。
但由於缺乏明確的定義，LVEF恢復的界值（≥40%或50%）仍存在爭議。此外，由於LVEF的動態改變，HFrecEF與HFpEF或HFrEF之間也會互相轉化。
美國一項大型流行病學研究提示，在1233例心衰患者中，39%的HFpEF患者在隨訪5年後LVEF下降至＜50%，而39%的HFrEF患者在診斷之後的某一時期LVEF可改善至≥50%，即轉變為HFrecEF。
病理生理機制
逆重構 & 心肌康復
HFrecEF背後蘊含著兩大病理生理機制：逆重構及心肌康復。
逆重構是心肌重構的逆過程，是指經自發或通過藥物/器械治療後，左室容積及質量下降，結構恢復正常。逆重構主要表現為心肌細胞結構與代謝、細胞外基質、基因與轉錄組等方面的恢復趨於正常化，如肥大的心肌細胞縮小、興奮-收縮偶聯相關的基因表達水平恢復、細胞外基質中總膠原含量回落、心肌微血管密度增加、重塑過程中啟動的異常胚胎基因程序逆轉等。相較於心肌重構而言，逆重構的病理機制目前仍不明確。
心肌康復是指心臟結構和功能均恢復正常。逆重構並不等於心肌康復，只有在逆重構的基礎上出現臨床水平的康復表現才能稱為心肌康復，包括運動耐量的恢復，相關心肌標誌物的正常化等。
另外，實現心肌康復的心衰患者其長期心衰再發率及死亡率理應與非心衰人群相似。 心衰再發率及死亡率理應與非心衰人群相似。
射血分數 & 心衰治癒
射血分數恢復與心衰治癒是需要釐清的兩個概念。
首先我們需要明確射血分數的意義，LVEF是指左室每搏輸出量與心室舒張末期容積量的比值，反映的是心肌收縮力，但不能反映心肌舒張水平，亦不能反映心臟射血速度、心室肌運動協調等能力，故LVEF正常絕不等於心功能正常。
射血分數恢復與心衰治癒二者之間類似於“表象”和“本質”的關係。
從表象上看，射血分數已恢復至正常水平，但究其本質而言，心衰的部分病理機制仍然存在，甚至進展著，遠遠談不上治癒兩字。
心肌功能方面：雖然LVEF恢復，但心臟仍表現出整體縱向應力降低等左室收縮功能的輕度改變。
心肌標誌物方面：HFrecEF患者的腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白I（TnI）、可溶性血管內皮生長因子受體（sFlt-1）、尿酸等仍高於正常水平。
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心肌細胞方面：仍有心肌細胞損傷，細胞中線粒體氧化功能仍低下，細胞仍以糖酵解供能為主，而非正常細胞的脂肪酸β氧化方式；細胞外基質的膠原含量雖有下降，但部分基質蛋白，如骨連接素的含量仍然升高。
基因方面：基因芯片研究顯示，逆重構心肌基因表達譜與正常心肌不同，只有約5%的心衰相關基因的表達恢復正常水平。
轉錄組方面：有研究表明，慢性心衰患者心肌中約有444個mRNA表達異常，而在左室輔助裝置治療後的心衰患者中，只有其中的29個mRNA的表達恢復了25%，其餘仍有異常。
臨床特徵
患病率
由特定病因所致的心衰，在病因解除後約40%～50%的患者左室結構及功能可恢復正常，但慢性心衰中HFrecEF的患病率相對較低。
美國布萊根婦女醫院的研究納入358例慢性穩定性心衰患者，隨訪超過9個月後分析表明，HFrEF患者最多佔50.6%，LVEF恢復至40%以上的HFrecEF患者佔33.8%，HFpEF患者僅佔15.6%。
美國艾默裡醫療機構的調查研究也得到類似結果，該研究對2166例門診心衰患者隨訪3年後發現，HFrEF、HFpEF和HFrecEF（LVEF恢復至40%以上）分別佔50%、16%和34%。若LVEF恢復的界值提高至50%，HFrecEF的患病率更低。
Penn心衰研究中3年多的時間內隨訪了1821例門診心衰患者，LVEF恢復至50%以上的HFrecEF患者僅佔10%。
預測因子
與HFrEF及HFpEF相比，HFrecEF患者通常更年輕，紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級為Ⅰ/Ⅱ級者較多，合併症少，病程短，且以非缺血性病因為主，患者常無心梗既往病史。
美國布萊根婦女醫院的研究發現，HFrecEF患者的平均年齡為（55±14）歲，小於HFrEF的（59±14）歲及HFpEF的（70±13）歲；症狀大多較輕，以NYHA分級Ⅰ~Ⅱ級者佔73%；心房顫動（房顫）、高血壓、糖尿病、冠心病等合併率明顯低於HFrEF及HFpEF；心衰病因中60%為非缺血性如瓣膜病、高血壓、藥物/酒精相關性、心動過速性心肌病等，缺血性僅佔17%。
美國艾默裡醫療機構研究及Penn心衰研究的結論也大致相同。此外，Penn心衰研究顯示，HFrecEF患者的腦鈉肽（BNP）、可溶性血管內皮生長因子受體-1（sFlt-1）、肌鈣蛋白I（TnI）、肌酐及尿酸等標誌物的血清含量均低於HFrEF及HFpEF患者。但仍需更多研究證實上述血清標誌物的預測作用。
血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（ARA）、心臟再同步化治療（CRT）、左室輔助裝置、血管再通、生活方式干預（戒酒、鍛鍊）等均能誘導慢性心衰患者的心肌逆重構，達到HFrecEF，且呈現劑量-效應相關性。
有研究指出，β受體阻滯劑是與逆重構關係最密切的藥物。MERIT-HF心衰研究發現，美託洛爾用於心衰患者的治療，6個月可將LVEF提升28%。
目前仍然缺乏前瞻性研究數據指導HFrecEF患者的治療管理。研究顯示，在15例HFrecEF患者中［LVEF平均為（46%±3%）］停用β受體阻滯劑，72天后LVEF降至（35%±3%）（P＜0.01），且其中9例患者心衰症狀再發，1例患者猝死。
在一項對42例實現HFrecEF（LVEF恢復至≥40%）的擴張性心肌病患者進行的回顧性隊列研究中發現，停藥是心衰復發唯一確定的預測因子。
器械治療方面，對於已安裝起搏器或接受CRT的HFrecEF患者而言，關閉裝置是治療禁忌。有研究顯示，在25例CRT治療3個月後實現HFrecEF的患者中［LVEF為（40%±15%）］關閉CRT 4 周，期間LVEF快速且持續下降，1周後降至（33%±14%），4周後降至（30%±12%），同時伴有左室體積的增加。
針對安裝CRT後實現LVEF恢復的心衰患者是否能夠安全停用抗心衰藥物，相關研究仍在進行中。
由於停藥或關閉CRT均會降低LVEF，使心衰復發，因此在沒有循證醫學數據支持的情況下，目前仍然推薦HFrecEF患者繼續進行規範化抗心衰治療。
預後如何？
美國艾默裡醫療機構的研究結果表明，HFrecEF患者的死亡率為4.8%，遠低於HFrEF的16.3%和HFpEF的13.2%；HFrecEF患者的全因死亡率、心血管死亡率及心衰相關住院事件發生率也顯著下降。
Penn心衰研究也發現，HFrecEF患者的全因死亡率、心臟移植或機械循環支持的治療率均有所降低。但遺憾的是，HFrecEF患者的預後並未達正常。
一項針對174例持續接受ACEI或β受體阻滯劑治療的HFrecEF患者（LVEF恢復至≥45%）隨訪8年的研究提示，約25%的患者LVEF再度降低。
另一項針對408例接受持續抗心衰藥物治療的擴張性心肌病患者（LVEF恢復至≥50%）的研究提示，約37%的HFrecEF患者在隨訪超過100個月後LVEF再度下降，其中約5%的患者已死亡或需要進行心臟移植。
Penn心衰研究也表明，約50%的HFrecEF患者在6年的隨訪期內發生再住院事件，約20%的患者在8年的隨訪期內死亡、接受心臟移植或左室輔助裝置治療。綜上，LVEF改善並不等於心衰治癒，HFrecEF仍存在進行性的亞臨床改變，需長期規範化治療及定期隨訪與監測。
作為一種新近被認識和關注的心衰類型，臨床對HFrecEF的認識仍有限，對其開展的研究也處於起步階段。
我們需儘快明確HFrecEF的定義，包括LVEF恢復的界值；探索心肌逆重構及心肌康復的機制；尋找新型生物學或影像學標誌物及相關預測因子；開展更多的前瞻性隊列研究，以幫助我們制定適合HFrecEF患者的個體化、精準化治療管理策略。
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