導讀：別嘌醇是痛風治療的常用藥，易感人群因使用別嘌醇而導致過敏的病例時有報告，但由別嘌醇引起的眼部症狀的病例較為少見。
Int J Rheum Dis雜誌刊登了一例伴有痛風和代謝綜合徵的年輕女性因使用別嘌醇，導致結晶性黃斑病變的病例，提醒內分泌醫生對於別嘌醇此類罕見不良反應的關注，小編將文章進行了整理與大家分享。病例分享
患者，33歲，女性，懷孕24周，因3年來反覆出現的多關節（包括大關節和小關節）痛風性疼痛轉院至我中心就診。痛風每次發作均伴有皮膚腫脹和充血，發病起因多與高嘌呤飲食的攝入有關，之前在未經特殊治療的前提下，疼痛往往自行消失。但隨著懷孕的進展，痛風發作越來越頻繁。此外，患者在3年前被確診為2型糖尿病，並一直接受藥物治療，伴有糖尿病家族史。
檢查結果：患者體型肥胖（BMI為35.2kg/m^2），血壓正常，無皮疹或痛風史沉積，關節檢查顯示不對稱，出現手、膝蓋、腳踝等多關節壓痛和腫脹，有雙膝關節積液跡象，未出現關節畸形。C反應蛋白11.6mg/L（↑），血沉86mm/h，空腹血糖7.6mmol/L，總膽固醇6.20mmol/L（↑），甘油三酯4.04mmol/L（↑），低密度脂蛋白膽固醇0.9mmol/L（↑），全血細胞計數、腎功能、肝功能、甲狀腺功能正常。類風溼因子、抗環瓜氨酸肽抗體、抗核抗體均為陰性，超聲顯示無腎結石跡象，血尿酸（SUA）為575umol/L（↑），顯微鏡檢查顯示左膝有尿酸鈉結晶，證實痛風性關節炎的診斷。
患者足月分娩，產後痛風持續發作。產後給予別嘌醇治療（每晚服用150mg），隨後劑量增加至每晚300mg，耐受性良好，SUA呈下降趨勢。因伴有共病，同時使用的其他藥物包括二甲雙胍（1500mg，每晚使用），維生素C（500mg，每日1次），非諾貝特（145mg，每日1次），格列齊特緩釋片（90mg，每日1次）。隨著治療的進行，SUA水平降低至360umol/L，未出現痛風復發。
但在使用別嘌醇治療6個月後，患者逐漸出現視力模糊，眼科醫生對其進行評估，檢測結果見圖1、圖2，提示黃斑中心凹周圍高反射晶體沉積，診斷為晶體性黃斑病變。考慮到對SUA的控制，並沒有建議患者停藥，而是降低了別嘌醇的使用劑量，目前患者視力保持穩定，沒有出現黃斑區晶體沉積惡化。
圖1 眼底照相機提示黃斑中心凹周圍沉積（a：右眼，b：左眼）
圖2 光學相干斷層掃描提示高反射晶體且伴有陰影（a：右眼，b：左眼）
討論
晶體性黃斑病變是指在中央凹周圍的淺層視網膜上沉積了可折射晶體。通常累及雙眼，影響眼底後極部，視力通常不受影響。但是，隨著凹下或中央凹周圍囊腫的形成，視力可能會降低。導致晶體性黃斑病變的原因有很多，例如全身性疾病（如草酸病）、原發性眼部疾病、栓塞性疾病（如膽固醇栓塞）以及某些藥物等。有大量研究報道，他莫西芬、順鉑、氨甲酰、氨基糖苷類、氨基嘌呤類藥物在全身給藥時，可能會出現眼部或視覺相關不良反應。
我們對病人進行了光學相干斷層掃描，結果顯示黃斑區出現高反射的視網膜內晶體，與晶體性黃斑病變相一致。除別嘌醇外，患病未接觸過可能導致晶體性黃斑病變相關的其他藥物。隨後，考慮到對SUA的控制，並沒有建議患者停藥，而是降低了別嘌醇的使用劑量，患者視力保持穩定，沒有出現黃斑晶體沉積惡化。
小結
本文報告了一例由別嘌醇誘發晶體性黃斑病變的罕見病例，產生機制尚不十分明確。提醒如痛風患者在使用此類藥物之後出現眼部異常，內分泌科醫生應予以留意，儘早轉診至眼科醫生十分必要，及時干預可以阻止病情的惡化。
醫脈通編譯整理自：Cheah CK, Vijaya Singham N, Gun SC.A case report on allopurinol induced crystalline maculopathy[J].Int J Rheum Dis. 2017,20(12): 2253-2255.DOI: 10.1111/1756-185X.12827
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