編者按：在剛剛公佈的《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》（下文簡稱“新指南”）中，在高血糖管理環節，建議2型糖尿病患者（T2DM）在全面的生活方式干預基礎上，應用二甲雙胍作為初始一線治療，可有效改善患者血糖控制並減少動脈粥樣硬化性疾病（ASCVD）風險。進一步夯實二甲雙胍在T2DM患者中降低ASCVD風險的基石地位。
圖. 一級預防：生活方式調整和綜合干預
T2DM是成人ASCVD風險加速器
新指南開篇指出：ASCVD仍然是全球疾病致死、致殘的主要原因。在美國，每年與ASCVD直接或間接相關的總支出超過了2000億美元，主要原因是ASCVD一級預防措施執行不理想[1]。在我國2017版《中國心血管病報告》中推算心血管病現患病人數2.9億，心血管病死亡佔居民疾病死亡構成40%以上，居首位[2]。
ASCVD的風險包括多個方面，明確可控的危險因素有吸菸、糖尿病、高血壓、高脂血症、肥胖等。T2DM作為一種以胰島素抵抗為特徵，伴隨多項病理生理缺陷的代謝性疾病，是心血管疾病獨立危險因素，會加速患者發生ASCVD的風險。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發生ASCVD的風險增加2~4倍[3]。中國3B研究顯示，我國T2DM患者中心血管疾病患病率達14.6%，腦血管併發症達10.1%[4]。因此，積極干預T2DM是有效減少ASCVD風險的重要措施。
新指南強調T2DM需綜合管理推薦
無論在中國還是美國，超過10%的成年人患有糖尿病，約30%~50%的成年人處於糖尿病前期。新指南第4章“影響心血管風險的其他因素”單獨設立“成人2型糖尿病”章節介紹T2DM的綜合管理措施。包括營養（心臟健康飲食攝入）、運動（保持至少每週150分鐘中高強度體育鍛煉）、藥物、積極控制其他ASCVD風險因素4大環節。藥物治療方面指南
強調“成人T2DM患者在疾病診斷之初，應採用二甲雙胍配合生活方式干預作為一線治療，可改善血糖控制並減少ASCVD風險。”新指南設立了相應的治療路徑指導管理措施執行到位，切實減少T2DM患者ASCVD風險(圖1，圖2)。
圖1: 《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》關於成人T2DM推薦意見彙總
圖2: T2DM患者心血管一級預防路徑
二甲雙胍被國內外糖尿病指南一致
推薦為一線用藥
二甲雙胍因其良好的療效、安全性和耐受性、便宜的價格、明確的心血管保護作用在國內外糖尿病指南和共識中一直處於一線地位。
在2018美國糖尿病協會/歐洲糖尿病研究學會（ADA/EASD）高血糖管理共識中二甲雙胍被一致推薦為新診斷T2DM患者一線起始藥物。
在2019版ADA糖尿病診療標準中，推薦二甲雙胍作為T2DM首選的起始治療用藥，並且強調一旦起始應用，除非出現不耐受或者使用禁忌情況，就應長期保留在患者治療藥物中（A級證據）。
2017版中國T2DM防治指南同樣推薦首選二甲雙胍，若無禁忌症，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中（A級證據）。
二甲雙胍作為T2DM患者ASCVD
一級預防藥物，證據確鑿
新指南對於二甲雙胍推薦意見是基於多項堅實的循證證據：
UKPDS研究亞組分析顯示，與常規治療（單獨的生活方式）相比，二甲雙胍可顯著降低糖尿病相關的微血管和大血管併發症風險32% (P=0.002)，降低心肌梗死（MI）風險39％(P=0.010)，降低全因死亡率風險36％(P=0.011)。後續的10年隨訪研究仍發現二甲雙胍治療較常規治療降低MI風險達33％(P=0.005)[5~6] 。
在2016年發表一篇評價包括二甲雙胍、磺脲、DPP4抑制劑、GLP-1受體激動劑、SGLT2抑制劑、TZD單藥治療及基於二甲雙胍的聯合治療的有效性和安全性的系統性綜述中，二甲雙胍相比磺脲類藥物降低了心血管死亡率。同時二甲雙胍還顯示降糖、減重的療效和不增加低血糖風險的安全性[7]。
在一項納入304例中國T2DM合併心血管疾病患者的多中心、雙盲、隨機對照研究中，比較二甲雙胍和格列吡嗪對ASCVD風險影響，平均隨訪5年發現，與格列吡嗪相比，二甲雙胍更能降低主要心血管事件高達46%，研究證實了在高危的中國人群中，二甲雙胍具有心血管保護作用[8]。
旨在評估二甲雙胍對心血管疾病和癌症的影響的英國心血管一級預防研究（GLINT）正在積極進行，其納入12000例糖尿病高危人群（年齡≥40歲、10年內心血管病風險≥20%）。基於中國人群的糖尿病前期藥物干預研究（China DPP）也在如火如荼進行。這些研究的結果將繼續為二甲雙胍的心血管保護作用提供紮實的證據。
結語
《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》倡導以患者為中心、全面管理ASCVD的危險因素。其對引發ASCVD風險多個環節給出詳細而具體的推薦意見，希望能從源頭遏制ASCVD的發生危險，防患於未然。在應對T2DM方面，二甲雙胍作為高血糖管理的基石，在新指南中被推薦為一線用藥！
參考文獻：
1.Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. Circulation. 2019 Mar 17.
2.中國心血管病報告編寫組. 《中國心血管病報告2017》
3.中華醫學會糖尿病分會.中國糖尿病雜誌，2014, 22:2-42.
4.Ji L, Hu D, Pan C, et al. Am J Med, 2013, 10:925. e11-e22.
5.UKPDS Group. Lancet. 1998;352:854-65.
6.UKPDS Group. N Engl J Med, 2008, 359: 1577-89.
7.Maruthur NM, Tseng E, Hutfless S, et al. Ann Intern Med. 2016;164:740-51.
8.Hong J, Zhang Y, Lai S, et al. Diabetes Care. 2013;36:1304-11.
版
權
聲
明
版權屬《國際循環》所有。歡迎個人轉發分享。其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有之內容須在醒目位置處註明“轉自《國際循環》”
我怎麼這麼好看
閱讀更多 國際循環 的文章
