患者辛女士，36歲，診斷為四期肺癌。於2017年5月26日發現左肺上葉腫物（左肺上葉舌段見不規則結節影，與側胸膜相牽拉，更大截面積2.6*1.7cm,與遠端阻塞性改變分界不清，左肺上葉舌段支氣管截斷）。2017年7月6日行左肺上葉切除術，術後病理示：中低分化腺癌：大小為2.6cm，（左肺上葉腫物）腺癌；（壁層胸膜結節）纖維脂肪組織中見腺癌浸潤。基因檢測：EGFR第20號外顯子插入突變，KRAS未檢測到突變。TMB: 1.6個突變/Mb. MS: MSS型。
術後於2017年8月8日至2018年3月行化療10個週期，具體方案如下：第1-2週期：培美曲塞800mg d1+卡鉑400mg d1，q3W；第3-6週期改為：培美曲塞800mg d1+卡鉑400mg d1+貝伐單抗400mg d2，q3W。2017-12-29複查胸部CT，評價為SD.於2018年1月8日開始第7-10週期：培美曲塞800mg d1，q3W維持化療。複查胸部CT：療效評價為SD.
2018年3月22日頭顱核磁示右側扣帶回可見直徑約9mm小片狀強化影，無明確邊緣，周圍未見水腫帶，需除外轉移。2018年5月19日複查胸部CT示左側新增少量胸腔積液，餘病灶同前。於2018年5月31日、6月22日再次給予化療2週期：培美曲塞800mgd1+貝伐單抗400mg d1，q3W。
2018年6月20日複查B超提示左側中量胸腔積液。7月17日B超示左側胸腔積液（中量），較前次檢查量增多。於2018年7月18日抽取300ml胸水，同時胸腔注入400mg卡鉑。
2018年7月19日行頭顱MR示：右側枕葉可見卵圓形不均勻信號影，較大截面大小約15*21mm，考慮轉移灶可能大。於2018年7月20日給予化療：培美曲塞800mg d1+貝伐單抗400mg d1。
經過10餘次化療，出現腦部轉移，患者希望瞭解美國的治療方案，於是委託愛諾美康進行肺癌的遠程諮詢。愛諾美康根據患者肺腺癌的特點，推薦美國治療肺癌最好的醫院麻省總醫院進行遠程諮詢。並且預約了NCCN肺癌指南的制定者，Inga T. Lennes進行遠程諮詢。
--美國國家綜合癌症聯盟（NCCN）肺癌指南制定者
--麻省總醫院癌症中心臨床醫療質量主任
--麻省總醫院癌症中心帶瘤生存項目主任
Inga T. Lennes 醫學博士本科畢業於曼荷蓮學院，隨後進入麻省大學醫學院接受醫學教育並獲得醫學博士學位。之後，她在貝斯以色列女執事醫療中心完成了住院醫師培訓，期間她還擔任過總住院醫師。專科進修階段，Lennes醫生加入丹娜法伯/美國聯盟醫療體系癌症專科培訓項目，接受血液學和腫瘤學培訓。目前，Lennes醫生是麻省總醫院癌症中心臨床醫療質量主任及帶瘤生存項目主任。
其專業特長包括非小細胞肺癌、小細胞肺癌、醫療質量保障和改進、醫療安全。
Inga醫生認為：肺腺癌四期伴腦轉移。此種情況下，建議停止化療，使用抑制EGFR基因20號外顯子活性的靶向藥。如果患者無法赴美治療，可以考慮使用激酶抑制劑奧西替尼（osimertinib）、其他化療（紫杉烷）或免疫療法；鑑於過去幾個月轉移瘤增大，患者也可考慮腦部放療，建議用立體定向放療（SBRT）或等效的靶向放療方案，以儘量減少放療的副作用，但我建議首選靶向治療。另外，在此推薦考慮麻省總醫院開放的兩個臨床試驗：1）阿瑞雅德（Ariad）或者2）波齊替尼（Poziotinib）；這兩個臨床試驗所涉及的藥物對於腦部轉移灶，目前顯示結果良好。阿瑞雅德單臂臨床試驗，正是針對一線化療後病情進展、出現腦轉移的患者，因此該臨床試驗非常適合。
EGFR第20號外顯子插入突變較為罕見，總體而言，對靶向性病變使用免疫療法方面知之甚少，很多臨床試驗也排除了突變患者。某些情況下我也會嘗試免疫療法，但優先考慮靶向療法。化療聯合免疫治療可作為一線療法。一般來說，我們會把免疫療法（派姆單抗、阿特珠單抗或納武單抗）作為二線或者更靠後的療法。由於人體存在血腦屏障，許多藥物無法進入腦部，這也是造成肺癌腦轉移難以預防和治療的原因。
之後患者根據美國的建議，在北京接受了腦部放療，並給予化療聯合免疫。2019年複查顯示患者病情穩定。美國醫療不是必然，但更多的選擇，就有更多的希望。
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