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“今天，經過近一個世紀的嘗試，經過一年多的爭論……醫療保險改革成為美國法律，”奧巴馬說，“從現在開始，我們銘記一條核心原則，那就是每個人都應有基本醫療保障。”
這是美國前總統奧巴馬在其醫改方案獲得參眾兩院通過時發表演講時說的兩段話。這兩段話給人以兩個重要的印象：一是美國醫改歷史悠久，經歷了一個世紀的嘗試；二是美國醫改終於能夠惠及所有美國人。這是美國醫療改革歷史上重要的時刻，然而讓奧巴馬萬萬沒想到的是，前人的積累在他手中已然實現的醫改卻在其後繼者—特朗普手中荒廢！美國醫改一夜回到解放前，累屆美國總統的努力付諸東流，這是為何？讓我們翻開美國曆史的篇章，探尋美國醫改的前因後果！
一、叔侄倆的設想：新老羅斯福總統醫改構想
1912年，美國第26任總統，也就是後世著名的富蘭克林·羅斯福的遠房叔叔西奧多·羅斯福在謀求連任的競選中率先提出了"建立全民醫保體系"的構想。雖然老羅斯福的全民醫保構想是出於競選目的，有極大的不確定性，但不得不說他發出了美國醫改議題的第一聲。
1933至1945年間，美國第32任總統亦有“小羅斯福”之稱的富蘭克林·羅斯福主政期間，再次提起全民醫保的話題。作為著名經濟學學說凱恩斯主義的推崇者，小羅斯福總統自然對全民醫保這個項目青睞有加。為何？凱恩斯主義主張政府幹預經濟，調節市場可能失效的領域。而醫療產業就是完全通過市場調節的行業，存在失效的可能，因而是有必要讓政府這雙“有形的手”進行介入調節。
然而叔侄倆人，一個出於競選的目的，一個出於凱恩斯主義調節經濟的需要，他們提出的全民醫保都僅停留在設想階段，並未能繼續推進！為何？以強生公司為代表的美國醫藥巨頭已經成長起來，自然不允許政府來干涉它們的產業！
二、戰後兩代人的努力：杜魯門的繼承遺志與尼克松的再次提起
1945年，美國曆史上最偉大的總統之一，富蘭克林·羅斯福總統因病逝世，副總統杜魯門接任總統。作為小羅斯福的繼承人，杜魯門在1945至1953年間執政時期曾試圖繼續推進前任的全民醫保改革構想。然而事與願違，通過二戰已徹底強大起來的美國醫療公司根本不希望全民醫保的實現，因此杜魯門在任期間全民醫保寸步未進，依舊原地踏步。
杜魯門失敗之後，美國全民醫保改革被束之高閣。這一塵封就是將近二十年，直至中國人的老朋友美國第37任總統尼克松執政時期（1969年至1974年），全民醫保再次被提起。然而很不幸，1972年尼克松為尋求連任而非法竊聽民主黨總部的水門事件爆發。隨著水門事件的發酵，一些代表因尼克松全民醫改而受到損害的醫藥利益集團的政客立刻行動起來，通過水門事件反戈一擊，迫使尼克松下臺的同時也終結了全民醫改計劃。
三、冷戰之後：克林頓與奧巴馬二位民主黨總統的接力
隨著尼克松慘淡的辭職，美國醫改計劃再次陷入僵局，直至20世紀90年代一個年輕的民主黨人再次重提舊事。沒錯，此人就是美國第42任總統威廉·傑斐遜·克林頓（又名比爾·克林頓）！他在剛上任的1993年至1994年就遵守選舉時的承諾推出醫改一攬子計劃。他不但推出醫改方案，還任命第一夫人—即其妻子希拉里為醫保改革的負責人。顯然他打算將其第一個任期內的政績押寶在醫改事業之上！然而事實總是殘酷的，這一建立國家醫保體系的計劃很快遭到由健康保險公司和醫療商業組織組成的強大利益團體的反對，同時各州富有的醫生和醫院機構紛紛在立法會議上提出不利於醫改計劃的反對意見！重壓之下，克林頓只能無奈終止了醫改計劃，他的寶押錯了！同時克林頓的醫改計劃失敗亦讓初次踏入政壇的希拉里遭受重大打擊！
然而女強人希拉里並不甘心其協助丈夫提出的醫改方案（實際執筆者為其本人）就此胎死腹中，因此2008年美國大選她終於站上前臺試圖成為美國曆史上第一位女總統！然而她的競選時機選擇的並不好，因為那一年民主黨內有另一位更具才華的年輕人，他就是奧巴馬！很快希拉里在黨內選舉中失敗，奧巴馬勝出並代表民主黨角逐總統寶座。作為民主黨的總統候選人，奧巴馬在2008年美國大選之際就鮮明地指出：要努力為沒有醫療保險的民眾提供合適的健康計劃，構建真正的全民醫保。對於醫改的態度，奧巴馬與希拉里不謀而合，因此在奧巴馬競選成功之後，他立即邀請希拉里出任國務卿，共同推進美國醫改計劃。
功夫不負有心人，2010年3月美國參議院在最後一分鐘通過了奧巴馬醫改方案。付出了近一個世紀努力的美國醫改最終結出果實，隨後奧巴馬簽署總統令，奧巴馬醫改法案終於生效！
四、奧巴馬醫改的目標與特朗普版醫改方案
簡單歸納奧巴馬醫改，其實我們可以發現其主要就三個目標：一是保護保險服務的消費者，二是給無保險的人提供醫療保險，三是降低醫療保險成本。其改革的核心就是要解決美國醫療體系的三大弊端：高支出、低效率、欠公平。其主要措施有：一是通過適當的政府幹預實現“全覆蓋”和“低成本”的全民醫療保險覆蓋，改善醫療體系作為公共產品的公平性；二是通過調整醫保支出結構，削減不必要開支，提高醫保體系運行效率，在實現低成本的同時提升效率。至於奧巴馬醫改的具體措施，因作者非健康醫療領域專業人士，故在此不再贅述和分析，各位讀者可參考專業人士的專業分析。可以說奧巴馬醫改的實施可以將醫療保障覆蓋到全體美國人，解決約2500—3000萬無醫保美國人的醫療困境。
然而凡事是有兩面性的。奧巴馬醫改雖然覆蓋到了所有人，照顧到了本無力承擔保險費用的美國窮人。然而終究這部分的保險費用還是必須要有人來買單的！買單方名義上是美國政府，但實際上是被加稅的美國中產階級和美國的企業。因為加稅，美國中產階級自然要站出來反對；同時部分保險資金亦需要企業承擔，因而也遭到了承擔能力較弱的美國小企業主的抵制。於是奧巴馬醫改法案簽署之後，醫改各項措施在抵制下逐條取消，直至特朗普上臺，奧巴馬醫改方案基本上名存實亡！而特朗普本人又是強烈反對奧巴馬醫改的，因此上臺後的他立刻提出了他的醫改方案。特朗普的醫改方案很簡單，歸納起來就一條-降低醫療成本提高醫療效率。特朗普的醫改方案十分符合中產階級的胃口，雖然一定程度上是惠及民眾的，但卻拋棄了數千萬底層美國人。這種拋棄在此次新冠疫情中暴露了出來！
美國疾病控制中心（CDC）可謂是全世界範圍內最專業的公共衛生管理機構。歷次的公共衛生事件中，其應對的措施和效率不可謂不是世界範圍內的典範。但此次新冠疫情，它的應對卻有些乏力。原因就是在奧巴馬醫改的失敗引起的醫療體系漏洞。有2500萬—3000萬美國人沒有醫療保險，那高昂的預防費用如何解決？所以有鑑於此，它只能做出保守的應對措施，無法像中國那邊做出果斷地群防群控決策。這不是它的問題，而是美國政府的問題！
總結：在美國，醫療行業是一個產業，更是一門生意！在完全市場化的運作下，生意難免會“嫌貧愛富”！然而疾病卻是特殊的，有些疾病是限定人群的，有些疾病是不致命的，但如果一種疾病不限定人群普遍易感同時又有極強的毒性十分致命，那商業化運作的美國醫療體系就會難以應付。新冠病毒不會因為個人的貧富而選擇性的感染，所以挽救任何一個人就是在挽救自己！
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