對於保險,大家最關心的還是保險理賠。關於保險理賠,很多人都抱著懷疑的態度,甚至很多人對保險理賠心存惶恐。一方面是出於對疾病和意外風險的恐懼,另一方面又害怕自己花錢買的保險不能理賠錢打水漂。那麼保險理賠究竟難不難呢?今天我們就來聊聊保險的理賠。
一、理賠真的有那麼難嗎?
"買保險容易,理賠很難"這是很多人對保險的態度。真的是這樣嗎?從近年來的保險理賠數據來看,保險理賠率通常都超過95%。可以說賠付率是很高的。保險當然有拒賠,但是相較於那些龐大的理賠數據,真的是極少數了。
要知道保險拒賠風險是很大的。首先,拒賠會影響保險公司的口碑和名聲:一旦名聲不好,產品根本沒法賣。就好比誰也不會去一家門口寫著宰客的店裡消費。保險公司做的是長期生意,讓自己關門的事情是沒人願意幹的。
其次,拒賠率過高會引來監管:銀保監會其實對保險公司的理賠是有著嚴格的監管的,一旦某家保險公司的理賠糾紛增加,拒賠率高,監管機構就會介入調查原因。
所以,保險公司並不會去刻意刁難或者挖空心思找理由拒賠,這種事情完全是吃力不討好的。
恰恰相反,保險公司是願意理賠的。
二、為什麼會出現拒賠?
保險公司是一個龐大但分工明細的機構,有著嚴格的規章制度和嚴格的監管體系,理賠遵照的標準一定是合同約定、相關醫學指引和公司操作流程進行。
它只關心你是否符合合同約定條款,並不關心你是誰。因此,保險公司不會因為是大公司就多賠你1分錢;不管你有什麼親戚在保險公司,也都不會影響你的理賠結論。一切都遵照合同條款來對照。
三、保險拒賠的原因
1、不在合同的保障範圍內
很多人對保險是完全外行的,即便買了保險,也沒能弄明白究竟保什麼,這個與保險銷售人員的對條款的講解不夠,也與投保人對保險的誤讀有重要關係。拿著意外險來報銷重疾費用,是一定會被拒賠的。
2、在合同約定的免責範圍內
每一份保單上有有載明有免責條款,比如意外險中大多都有這幾條,被保險人人從事高風險運動或參加職業或半職業體育運動。被保險人酒後駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證機動車期間。那麼很顯然,以上免責條款中列明的情況下發生的保險事故是不會給予理賠的。
3、違反健康告知或產品購買告知
在目前絕對多數的健康險拒賠,最主要的原因就是不符合健康告知要求。產品購買提示上明明已經寫了:高血壓、糖尿病不能買,還故意隱瞞,在健康告知項上面勾選正常。等到後面理賠的時候,被拒賠,就沒什麼好奇怪了。
四、正確的理賠流程
第一步:打電話報案
報案一般在要規定的時限內進行,通常在10天內(具體以產品約定時間為準),意外險要求是48小時內。
報案必須要說明如下信息:報案人及被保險人的基本情況(保單號、身份證號、就診醫院、現狀),保險事故的基本情況(時間地點經過原因和結果)、聯繫人及聯繫方式。
報案這裡需要注意的事項：1、及時:雖然身故保險的索賠時限有5年,但是其他保險的訴訟有效期僅為2年。而且由於申請索賠不及時,導致事故原因、性質和結果不能確認的部分,保險公司是不承擔賠付責任的。及時及早,是肯定不會錯的。
2、報案方法:報案怎麼報也是有講究的。有人會通知保險代理人,有人會在微信公眾號上報案,但是我個人建議還是自己打保險公司報案會更加穩妥直接。
3、言簡意賅:報案時只需要講清楚上面所提及的基本信息,然後索要資料清單即可,不必要事無鉅細的全部交代,惜字如金是上策,避免說多錯多。
4、留痕:可以適當做好留痕工作,錄音存證。
第二步:提交資料及溝通
保險公司會告訴報案人應該提交什麼資料,在什麼時間內提供。假如需要補充相關證明和資料,保險公司需一次性通知對方,資料收集齊全後,保險公司應當及時作出核定(一般沒有異常會在5天內核定),情形複雜的應當在30天內作出核定。
這裡有一個問題就是資料的完整性和有效性問題,當我們打電話的時候,記錄難免不準確,或者理解有偏差。因此,建議要求客服將所需資料羅列清單發送郵件,以縮短來回寄送資料浪費時間。通常來說,各個險種需要準備的資料大致如下:不同的保險公司要求提交的資料略有差別,具體以克服發回的資料清單為準。資料收集完成以後,緊接著就是如何寄送給保險公司了。
第三步：等待理賠結果
如果收到資料後,保險公司對資料做一個初步的審核,資料齊全,無免責,事實清楚的,會進入內部核賠--立案--定價--理算--核賠審批的流程。對於存有有疑問的會由協談人員進行溝通確認信息,然後又調查人員進行調查,最後返回理賠結論。
結語
好了,關於保險理賠今天就分享到這裡,希望對你有用。
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