寫作日期：2009年4月月份本文整理《大國遊戲》第四卷中關於醫療體系改革的一些文章
大國遊戲第四卷
讓科技人才安心發展科技
科技進步應該是促進就業機會和保障民生的一個工具，而不應該擴大失業，或者讓人民的實際生活水平下降。否則，這種科技進步帶來的只是少數資本家的暴利，變成社會發展的一種惡勢力。談到中國人民的生活負擔，在中國民生現在面臨的壓力中，被稱為三座大山的看病問題，住房問題和上學問題，應該是我們首先要考慮到面對的。這三座大山不解決，科技人才也難以安下心來發展科技。
從醫療保健上，中國政府剛剛推出改革方案，算是承認了美國式的市場化道路是行不通的。而要想運作一個成功的，以國家保健為主，私人保健為輔，公共醫療和私人護理並行的制度，就必須有效的減少醫療成本，令整個系統在財務上具有可操作性。在美國，長期醫療成本費用居高不下是兩個因素導致的。一個是美國毫無節制的醫療事故訴訟，造就了一大幫搖身一變把自己變成千萬富翁的醫療事故索賠大律師，這直接導致醫療事故保險費特高，以及各種不需要的額外身體檢查（防止醫生被病人告）。當然羊毛出在羊身上，醫生的收費和各種檢查費就特別貴，因此這些錢都會最後轉嫁到病人的醫療費用上。
美國醫生利益集團對醫療體系的阻礙
另一個因素是醫生形成利益集團，通過嚴格控制認證程序，來限制執業醫師總數，導致了醫生人才的嚴重稀缺。這就造成美國中小城市裡，極度缺乏醫療人才。而集中在大城市的醫生，則門庭若市，供不應求，保證了收費水平居高不下。美國有 3 億人口，醫生總數是 70 萬，大概是每千人有 2.3 個醫生。而公立醫療制度比較完善的古巴，人口 1100 萬，有 7 萬醫生，每千人 7 個醫生。所以古巴人不光可以得到比美國人多 3 倍的醫生看護，還可以向其他國家出口醫療服務。
古巴的醫療體系
而古巴人的身體情況如何？每次在美洲運動會上，古巴人的獎牌都會是排在美國之後，是美洲的老二——美洲的體育老二既不是巴西，也不是墨西哥！那麼我們再對比一下中國的數據。在 2008 年底，中國共有執業醫生 205 萬，大概是每千人 1.55 個醫生。要達到美國的水平，中國需要有醫生 300 萬，就是比現在的數字增加 100萬人。而要達到古巴的水平，中國需要 900 萬醫生，必須增加 700 萬人。再加上護士、醫療助手、各種設備操作醫療技工（比如說 X 光、心電圖、磁力圖像等等）等其他醫療保健相關的專業人士，最起碼中國在這個領域裡可以增加就業 1000 萬人。把這個問題想清楚，就會覺得 700 萬大學畢業生的工作問題，不是那麼頭疼了。
在一帶一路的框架下發展醫療體系
中國不應該擔憂醫療專業人才太多。我們不光是有 13 億這個龐大的人口，還有一些巨大人口的近鄰，如巴基斯坦、孟加拉國和東南亞一系列國家，這些國家醫療條件都比較差，將來都可以考慮輸出醫療服務，到這些國家開醫院。在中國的醫療改革中，要解決的一個大問題，就是解決如何讓病人可以快速、方便和便宜的解決小病問題，而不是搞的大家全部擠到大醫院排隊——筆者瞭解到目前中國 80%的大醫院門診和急診，都是在小診所裡就可以解決的問題。
赤腳醫生的啟發：做好預防體系
這個就令筆者想起了中國過去的一個體制，叫做“赤腳醫生”。大家不要笑啊。以前說起赤腳醫生，大家會條件反射出小姑娘春苗和小夥子紅雨——他們揹著個藥箱，走在田埂和鄉村，給大夥兒擦點紅藥水紫藥水，貼片狗皮膏藥……不要小看了這些動作，這個叫做預防勝於醫治，平時的小病治好的，身體檢查做了，各種嚴重疾病早期診斷出來了，對整體醫療費用的下降的貢獻可不小啊。拿美國另一個例子作類比，據美國的一個數據，以前你到汽車加油站加油，必須是全額服務。也就是加油站有工作人員在那裡，幫你加油，然後就幫你檢查一下機油、車胎之類。
後來加油站覺得這些平常崗位麻煩，又“增加成本”，所以推出更便宜的自助加油服務，這些檢查汽車的工作就必須你自己做了。而大部分人又懶惰又無知，不肯動一點腿，幾乎沒有人再搞這些簡單而有效的檢查，結果就是導致汽車出問題而要大修的情況上升，反而增加了整個國家汽車維修的費用。醫療也是這樣，如果預防做得好，就會減少治療的費用。而新形勢下的赤腳醫生，就是開設在超級市場，藥房和社區中心的連鎖診所。這種診所的主要目的，就是解決那種動不動有個小病就要到大醫院排隊的問題。將普通內科和家庭醫生的門診工作，釋放到這些小診所裡。這個工作在美國已經開始，前 AOL 的創設人 Steve Case 就在搞這個，已經弄了 100 來個診所了。當然要解決大家的一個心理問題，就是可能大家不信任這些診所，一定要到大醫院見大醫生才覺得放心。這個問題的解決方法是，讓有實力比較雄厚的醫院系統開這些連鎖診所。另外一個要解決的問題，就是要防止出現有病錯診的情況，也就是病人其實有大病，來你診所，卻因為你的本事不行，設備不齊備，沒有看出來，結果就是耽擱了病人的病情。
科技助力遠程醫療
這裡就要用上科技更新策略了。一個可以解決的辦法就是利用互聯網的通信，實現遠程診斷。比如說如果四川要建立這些小診所，就可以通過固定網絡把診所裡的 X 光儀器，心電圖機器，磁力震動器（可以考慮將這些機器，拆解成信息採集設備和信息處理設備，信息採集設備分佈在各個終端診所，而信息處理設備集中在醫院，中間用互聯網相連，而根據筆者的信息瞭解，製造這些“山寨”醫療設備，並不難）等等，連上網，而由成都中心醫院的當班專科醫生，看圖診斷。對山區的邊遠藏區等地方，就可以通過衛星傳訊遠程診斷。
醫療教育體系改革建議：降低教育門檻
可以想象一下，這些小診所裡，對各類醫療人員的需要將會很大。現在的大學畢業生，經過短期的培訓，應該可以勝任各種醫療儀器的操作工作，而中國醫學院校應該擴大招生，最好是 1-2 年的課程，就可以把各類理工科畢業生轉行到醫生行業來。老像現在協和醫學院每年培養幾十個精英醫療人才，每個人才花九年時間煎熬的方式，肯定是不能滿足中國醫療需要的，而只會推生出貴族醫療出來的。
2009 年 4 月 13 日
中國古代良醫的雙規制價格
在中國古代，救世為懷的良醫，通常是採取價格雙軌制，就是對窮人、或付不起診費和藥費的病人，就贈醫施藥，而對於有錢的達官貴人，就收取高額的酬謝金。而這種雙規方法，在美國這樣的商業社會，反倒變成了非法行為——因為你不能將同樣的服務和產品，根據人的不同收入來收費。不過在美國，同樣的法律體系，卻又可以根據不同地區的生活水平來定價。總之，只要有利於富人，法律是可以隨便扭曲的。
中國要防止出現同樣的情況，可以通過以私補公的方法進行扶持。就是在國家主導的醫療保險的廉價體系上，也讓醫療系統可以開設高價服務的私人付費醫院，為國家醫療系統增加收入。
醫療旅遊的國際化機會
另一個辦法，就是發展一下歐美盛行的“醫療旅遊”產業，以外國病人補國內病人。美國的醫療費用高企，逼得醫療保險公司將病人送到外國進行治療，同樣的醫療服務質量，但就可以節省 80-85%的費用。歐洲人則是無法容忍長時間的等待，也跑到費用低的外國比如古巴接受手術。
現在光美國一年就有大概 200 萬病人跑出去，預計在 2011 年會增加到 1000 萬人，算下來有 1600 億美元的生意。目前主要跑的國家是印度的孟買和泰國的曼谷。而中國的上海、北京和廣州，在城市建設和各個方面都要比這些地方強。尤其是安全上，不會在上海見到孟買街頭上的恐怖分子城市巷戰，請吃流彈。也不會在廣州街頭被曼谷街上的紅杉軍或者黃衫軍圍困，讓你在酒店裡做坐牢幾個星期。如果好好經營，中國這方面，應該有非常大的商機。而這些外國人的醫療收費，正可以用來彌補中國國民的醫療支出。
2019-04-30
也許有人把這個方案誤解為提供一個裝修好的廉價房屋，其實不然。這個計劃首先要求的是地方政府的配合，考驗俺們中國的地方一級政府是否真正的“為人民服務”。對中央政府來講，通過這個計劃提供房屋，而帶動的新房開關量，可以帶動一連串的相關產業開工，對減少失業和穩定社會有大利。但是對地方政府，尤其是城市政府，他們關心的不是新房開工量，而是房價是不是高企，是否能夠帶來高額的土地轉讓金，為地方財政帶來實打實的收入。因此基本上，在這個關係中國經濟發展的大問題上，有兩種態度一方面是中央政府和各類上游相關行業，希望房屋開工量上去，實現一石二鳥，低價而量多。另一方面是地方政府和各大房地產商人，希望房地產價格可以扛住，而且不斷往上託，因此就在 2008 年底和 2009年初，以各級政府的稅收減免刺激計劃，來鼓動大家買高價房，減少房地產商人們手上的庫存，讓他們擺脫 2008 年下半年的困境。而最後就是中國城市裡想買房子的人們。他們的行為，可以決定這個博弈的結果。如果他們現在猴急猴急，被地方政府的各種優惠政策吸引，幫助地產商們穩住了價格，那這個計劃的實現就比較難了。
最好的情況，就是地產商們手上的空房繼續死在那裡，而從銀行套來的貸款慢慢越拖越重，導致地方政府手上的空地，沒有買出去。那麼在這種情況下，由地方政府把地免費或者低價的讓出來，雖然不可能在錢上大發一筆，但是好歹可以把官老爺們的親民政績搞上去，也不是一個虧本的買賣。這個 HaS 計劃一旦啟動，實現，就會給城市裡的中下階層提供用來自住的住房，通過不許出租，不許二手買賣只許回售給住房供應者（HaS 這個法人）等制度，保障這些房屋可以房盡其用，讓這些住房又不捲入二手市場，消滅投機的目的，打斷投機、房價高企、地價高企、捂盤、囤地等一系列惡性循環。高收入家庭儘可以去地產商那裡去鬥法，低收入家庭可以在俺們這裡有瓦遮頭。而 HaS 計劃中通過住戶參與社區管理這種制度創新，還能解決目前高度緊張的現代生活下，忽視家居生活質量，公共生活萎縮，家庭各自為陣等現代都市社區的通病，打造和諧城市，建設有效靈活的和諧社區。
中國的城市，不能學習短視和貪婪的香港政府，而要學習新加坡政府，在房屋政策上不應以賺錢為目的，而是以滿足居民的需要做為主要出發點。老百姓在住房上省下來的錢，不是進李嘉誠這樣的人的口袋裡，而是通過餘錢的消費，轉一個圈，帶動更多的產品消費，刺激更多產業擴大，再通過稅收，經過你這個政府的錢袋。
教育體系改革
簡要談完醫療保險，房屋這兩座大山，剩下來的就是教育這個第三座大山。中國的教育體制改革，有利有弊。利就是大學生成 N 倍增長。弊就是教育費用上去了，教育質量下降了，專業結構不匹配了，搞得大學畢業了，找工作難了。其實好好想一下，高等教育這個東西，對中國來說，也算是後起，要是在教育質量上也能超過英美等國家，那才叫做奇蹟呢。當然，你可以像香港科技大學那樣，一篇論文 100萬港元的“買”高等教育的名分，砸錢搞教育名聲大躍進，不過筆者認為港科大的那種教育速成，對於一國的實際提高，科技和產業的實際對接，沒有任何意義。筆者的觀察，中國的高等教育，特別是理工類的教育，培養出來的人才並不差。國家土產的 10 個博士，和歐美的一個博士競爭，拿 3 個碩士和你歐美一個碩士競爭，看結果如何？如果不行，為何有那麼多醫藥公司，芯片設計公司在上海、江蘇、武漢一帶安家落戶？筆者認為差距並沒有某些媒體鼓譟的那麼大。
中國在世界上經濟的崛起，是個大奇蹟，但也不是什麼了不起的。因為在歷史上，中國經濟從來就是世界上最強的，佔了世界總經濟的 20-30%，只是在近百年來落後了，尤其是在 1900-1950 年掉入了低谷。而現在的經濟總量佔世界大約 7%左右，大概是回到了 1870 年時代的水平。
從農民工紅利到工程師紅利
中國經濟的奇蹟，一個很大的因素就是農民工在勞動力密集行業的貢獻。現在的情況是，太多的行業還死守在勞動密集領域，於是很多接受了高等教育的大學畢業生，要被迫去做農民工的工作，以致於有所謂良心學者大喊，中國的大學生太多，而農民工不足。其實隨著中國的教育平均水平提高，正好是發展需要高等教育人群的產業的時候，藉機將中國的各類產業升級，開發出新的知識和智能含金量比較高的服務業，比如上面提到的 HaS 計劃能夠帶出來的設計行業，就是一個例子。中國要走的道路，就是從初中高中文化的勞動密集產業，升級到高等教育的大學畢業生的工程師密集產業，再升級到碩士和博士畢業的人才主導的高技術頭腦密集產業，這才可以把中國的人力資源這個大金礦挖出來。
降低教育費用
而教育費用上，要進行降低，可以走的兩條路，一個就是利用電腦技術和互聯網，實現教科書的數字化，降低學生負擔的書本雜費，另一個就是學習美國的社區大學系統，把高等教育山寨化，將上學和拿學分的程序降低，可以讓大部分學生，在不離開家或所在城市的情況下，修完大學前兩年的課程，而讓現有的大學集中精力在後 2 年的教育上。在社區大學拿課，除了一個報名費，和每個學分幾塊錢的費用，根本連學費都不要交，運用統一的課程，保證這些學分的質量。
中國醫學大學生太少了
中國的大學生不是太多，而是太少，比如說醫學院的學生，就少得可憐。現在大家抱怨的大學生不值錢，主要在於中國經濟模式的落後，還有就是社會對大學生畢業代表的能力，有不切實際的期待。其實大學生所接受的教育，將來就是是每一箇中國國民都應該接受的教育，是一個基本的普及的水平。而每一個人自身在社會上的發展，不在於是否讀過一個名牌的大學，而是在於自己可否把大學裡學到的普通知識，通過自己的才智和努力，在社會實踐中發揮出來。把規模經濟發展起來，利用新技術把教學的費用降下去，應該是中國政府可以做的事情，而且不是太難的事情。
閱讀更多 沛文沛語 的文章
