頂級三甲醫院到底犯了什麼事？

(轉發)自從國家醫保局組建以來，人們就從職責定位中解讀出“超級”二字。此處的超級，主要是權力很大很實。當然，與大與實相聯繫的也就是責任。

11月26日，湖南省醫療保障局下發文件，通報了近期打擊欺詐騙保違法違規典型案例。在被通報的6個嚴重欺詐騙取典型案例中，湖南省醫療行業的一家龍頭三甲醫院赫然在列。

那麼這家三甲醫院到底犯了什麼事？此次被通報又再次向醫療機構和醫生們發出什麼警示？在鐵腕醫保局管控下，如何做好應對及自我保全？也許是各級醫療機構和醫生不得不直面正視的現實問題。

據媒體報道，2019年6月20日，國家醫療保障飛行檢查組在湖南省醫療保障局的積極配合下，組織開展了對該醫院的飛行檢查。經查，該醫院存在虛記多記手術縫線等耗材費用、過度檢查、過度醫療等嚴重違規使用醫保基金行為。目前，已經全部追回違規醫保基金並處罰金共計3359.26萬元。

同時醫院已深入開展自查整改工作，並對4名院級領導及違規科室的15名中層幹部給予了通報、黨內警告、行政警告、批准教育、扣罰績效獎金等處理。

11月28日下午，醫院官網發佈消息，醫院召開國家醫保局6•20飛行檢查警示教育暨整改工作推進會，特邀湖南省醫療保障局基金監管處調研員周鵬翔現場指導。

醫院認為，作為湖南省醫療行業的龍頭老大，一言一行都會引起全省人民的高度關注。就醫保基金監管，周鵬翔提出三點意見，一是提高政治站位，帶頭規範醫療行為與醫療收費。二是牢固樹立法治思維，不斷提高依法行醫的自覺性。三是打造醫生品牌，助推醫保基金監管信用體系建設。探索基金監管信用體系建設試點，重點探索醫保服務醫師信用評價辦法，建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力。

據瞭解，該醫院出現的問題，並不是孤立事件。自主題教育開展以來，國家醫保局已進行飛行檢查39組次，歷時33天，完成對全國30個省份、80家醫保定點機構的檢查，發現不同類型、不同級別的定點醫藥機構均存在不同程度不同手法的欺詐騙保行為，共查實欺詐騙保金額2.6億元。

今年2月，國家醫療保障局就下發了關於做好2019年醫療保障基金監管工作的通知（醫保發（2019）14號，簡稱《通知》）。《通知》要求，各地要充分認識基金監管工作的重要性、緊迫性和艱鉅性，將維護基金安全作為當前醫療保障工作的首要任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創造性開展工作，確保2019年各項任務圓滿完成。

《通知》明確，一要要綜合運用智能監控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫療保障基金支付全部納入事後審查範圍，並加快向事中攔截和事前提醒延伸。

二要開展專項治理。在全面檢查的基礎上，2019年開展打擊欺詐騙保專項治理。

三要開展飛行檢查。各省級醫保部門接到飛行檢查通知後，要嚴肅工作紀律，積極主動配合檢查，並按要求完成飛行檢查後續查處工作。四要突出打擊重點。針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。

針對定點醫療機構，要進一步按照其服務特點確定監管重點，二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重複收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

此次被通報向醫療機構和醫生們發出什麼警示？

四川一位民營醫院院長向《看醫界》透露，最近幾年，從檢察院的監察督察，到紀委、衛健委的行風建設，查得越來越嚴，很多醫生也很煩目前這樣的行業亂象，很煩這種收入模式，也很想擺脫，想通過正當的途徑獲得陽光收入。但是在現有醫療體系下不容易，都在刀口上舔血，特別是大型三甲醫院，所以如果說醫保局部的加嚴，對於醫療工作者來說，這樣的工作很危險。

那麼，現在超級醫保局的鐵腕手段，對於超級三甲醫院進行公開通報，對醫療機構和醫生們發出了怎樣的警示呢？

警示1：打擊騙保不僅僅是民營醫院，公立醫院也納入打擊重點，而且問題也不少。

長期以來，在騙保問題上，有一種誤區，特別是公立醫院管理者和醫務人員總認為自己做的很好，沒有問題，然而不查不知道一查嚇一跳，問題真不少，重點在收費、診療的合理性方面。

警示2：切實提高認識，樹立法治意識。

長期以來，我們的醫院、醫生已經習以為常，把很多本來不規範的醫療行為當做正常，對醫保資金是救命治病的民生資金缺乏應有的認識，甚至一些醫院管理者把能夠收治更多病人，拿到更多醫保補助當做政績，在醫療行為規範化方面不重視不努力，如今到了鐵腕醫保局管控時代，醫院應該改變觀念了。特別要知道，違反規定獲得醫保基金是違法行為，可能受到刑法制裁。

警示3：醫療管理必將越來越規範，醫療機構、醫生必須積極主動去適應去改變。

當前，醫療保險信息化正在積極推進，醫保管理正在從管醫院到管醫生轉變，下一步，疾病、手術、藥品、衛材四大編碼系統正在建立，醫療機構、醫生、護士、藥劑人員，醫療保險經辦機構和經辦人員編碼正在建立，今後，醫療保險信息化管理將邁上新臺階，未來，醫療保險監管將由管結果變為管過程，誰違規就直接限制誰的行為，再進一步，健三角（醫保、醫院、醫生）將成為可能，醫生必須為自己的行為負責，也就是未來，醫保為醫院付費將變成醫保為醫生付費，因此醫生必須提高水平，改進服務，規範行為，方可得到更多醫保資金支持，也就獲得更多利益。

這也就是為什麼在這家頂級三甲醫院警示教育暨整改工作推進會上週鵬翔為什麼提出要提高政治站位，牢固樹立法治思維，打造醫生品牌的原因所在。