風溼性疾病以及肌肉骨骼疾病(RMD)患者生殖健康的管理不同於健康人群。2020年2月底，美國風溼病學會（ACR）正式發佈了風溼性疾病和RMD患者生殖健康管理指南，解決了從避孕到妊娠期間用藥和輔助生殖技術等一系列問題，也包括對女性系統性紅斑狼瘡（SLE）或抗磷脂(aPL)抗體陽性患者的特殊考慮。
避孕
對於RMD患者來說最重要的是使用有效的避孕措施來避免意外妊娠。對於不存在狼瘡或抗磷脂綜合徵（APS）的女性風溼性疾病患者，強烈建議使用有效的避孕措施。優先選擇高效的宮內節育器（IUDs）或皮下孕激素埋植（有條件推薦）。同時也應瞭解緊急避孕措施的可用性。
對於穩定性或疾病活動性低且aPL為陰性的SLE患者，可以使用激素類避孕藥或IUDs避孕。對於中度或重度SLE患者強烈推薦單純孕激素避孕藥或IUDs而非雌-孕激素聯合避孕藥。含雌激素避孕藥的應用尚未在中度至重度SLE患者中進行評估。
對於aPL陽性且因此具有血栓栓塞事件風險的女性，因雌-孕激素類避孕藥會進一步增加血栓栓塞事件風險，指南不推薦應用。建議應用IUDs或單純孕激素避孕藥，值得注意的是單純孕激素避孕藥的避孕效果低於含銅或孕激素的IUDs。
注：aPL:抗磷脂抗體，IUDs:宮內避孕器（含銅或孕激素），SLE：系統性紅斑狼瘡，DMPA:長效醋酸甲羥孕酮，IUDs*（優選）或單純孕激素避孕藥（不太有效）
圖1 風溼病和RMD患者避孕推薦
妊娠評估和管理
妊娠本身可通過各種方式影響RMD，一些妊娠引起的改變，例如高血壓可以模擬狼瘡腎炎和血管炎等疾病的表現，因此需要風溼病專科以及婦產科或母胎醫學專家之間的密切合作。
對於考慮懷孕的女性風溼性疾病患者建議進行諮詢服務，以改善孕婦和胎兒結局。越來越多的文獻證實了在妊娠期間控制疾病活動對於獲得良好妊娠結局的重要性。
對於在妊娠期間接受妊娠禁忌藥物治療的女性，建議改為無妊娠禁忌的藥物。
SLE女性患者的妊娠結局可受疾病活動度影響，因此應至少每三個月監測一次疾病活動度。
aPL陽性是不良妊娠結局的主要危險因素，尤其是SLE患者。因此應該檢測aPL亞型，如具有很高不良結局風險的抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物。
建議狼瘡患者在妊娠最初的3個月內服用低劑量阿司匹林（81-100 mg/d）（有條件推薦）。對於不符合產科或血栓性APS標準的aPL陽性的女性患者，建議從妊娠早期開始直至分娩，服用低劑量阿司匹林（81-100 mg/d）（有條件推薦）。
抗Ro/SSA或抗La/SSB抗體陽性孕婦的胎兒患新生兒狼瘡的風險增加，新生兒有暫時的皮疹、血細胞減少和轉氨酶升高的表現。
注：HCQ:羥氯喹，NLE:新生兒紅斑狼瘡，aPL:抗磷脂抗體，APS:抗磷脂綜合徵，IVIG:靜脈注射免疫球蛋白
圖2 風溼病和RMD患者妊娠諮詢、評估和管理推薦
妊娠期用藥
對於風溼性或RMD疾病女性在嘗試妊娠之前應留出足夠的時間進行藥物治療的調整和改變，以達到較低的疾病活動或疾病靜止狀態。
由於甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、環磷酰胺以及沙利度胺是公認的致畸藥物，應在妊娠前3個月停用。在妊娠期間可推薦應用的藥物包括羥基氯喹、秋水仙鹼、硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤和柳氮磺胺吡啶。
由於與低生育力相關，妊娠前應停用非甾體抗炎藥（NSAIDs）（有條件推薦）。由於NSAIDs可能過早引起動脈導管關閉，也不推薦在妊娠晚期應用。
其他在妊娠前有條件推薦使用的藥物包括阿巴西普、阿那白滯素、貝利木單抗、託珠單抗、蘇金單抗、尤特克單抗，不過一旦確認懷孕，應停用上述藥物。
鼓勵RMD女性患者進行母乳餵養，羥氯喹、 柳氮磺胺吡啶、秋水仙鹼、利妥昔單抗和TNF抑制劑可在哺乳期間繼續應用。母乳餵養期間不建議使用環磷酰胺、來氟米特、嗎替麥考酚酯或沙利度胺。
生育力保留
對於接受環磷酰胺（CYC）治療的男性風溼性疾病患者不建議聯合睪酮治療（有條件推薦），對於有生育需求的男性患者建議在接受CYC治療前進行精子冷凍保存（良好實踐建議[GPS]）。
對於每月接受CYC治療的絕經前女性風溼病患者，建議每月聯合應用促性腺激素釋放激素激動劑以預防卵巢功能不全（有條件推薦）。
輔助生殖技術
一般來說，除接受環磷酰胺治療外，RMD女性患者的生育能力正常。如果患者嘗試懷孕卻未成功，在其疾病狀態穩定或靜止，服用的藥物無妊娠禁忌以及aPL為陰性時，建議採用輔助生殖技術。方法包括卵巢刺激、體外受精、胚胎移植，應向生殖內分泌專科醫生進行諮詢以降低風險。
對於中度或重度活動性SLE女性患者，應推遲輔助生殖計劃。在輔助生殖過程中不應憑經驗增加強的松的用藥劑量。
對於aPL陽性且疾病狀態穩定或處於疾病靜止期的低生育力女性，推薦在抗凝治療下進行輔助生殖。（有條件推薦）
對於aPL陽性血栓形成風險增加的女性，接受體外受精時建議進行經驗性預防性抗凝治療以降低高雄激素水平引起的潛在致命性血栓形成風險。強烈推薦aPL陽性且有妊娠併發症病史的女性應用肝素或低分子肝素進行預防性抗凝治療，對於血栓性aPL綜合徵患者應用肝素或低分子肝素進行治療性抗凝。
注：ART:輔助生殖技術，CYC:環磷酰胺，aPL:抗磷脂抗體，APS:抗磷脂綜合徵，LMWH:低分子肝素，UH:普通肝素
圖3 風溼性疾病和RMD女性輔助生殖技術推薦
絕經期和激素替代療法
對於非狼瘡或aPL陽性，有嚴重血管舒縮症狀、無相關禁忌證且需要治療的絕經後風溼性疾病患者，推薦應用激素替代治療[GPS]。
對於存在狼瘡且無aPL的女性，建議應用激素替代療法（有條件推薦）。
對於無症狀的aPL患者，不建議應用激素替代治療（有條件推薦）；對於任何形式的APS女性，不建議使用激素替代療法（強烈推薦）。
注：HRT:激素替代治療，SLE:系統性紅斑狼瘡，aPL:抗磷脂抗體，APS:抗磷脂綜合徵
圖4 絕經後風溼性疾病和RMD女性激素替代治療推薦
1.ACR Issues Guideline on Reproductive Health in Rheumatic Diseases.by Nancy Walsh, Senior Staff Writer.MedPage Today.February 28, 2020.
2.ACR releases reproductive health guideline for patients with rheumatic diseases.Medicalxpress.February 25, 2020.
3.Sammaritano LR,Bermas BL.et al.2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases.Arthritis Rheumatol. 2020 Feb 23. doi: 10.1002/art.41191.
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