起源
社會事業的不易完成，它的癥結所在，不在施行小惠，而在恢復民眾的權利。
——俾斯麥
1871年，在相繼打敗了丹麥、奧地利、法國之後，德意志帝國宣告統一，手握帝國指揮棒的人，是“鐵血首相”俾斯麥。
德國就此走上大國崛起之路，支持國家機器的是蓬勃的重工業，大量底層民眾進入工礦企業，成為德意志工業洪流中的螺絲釘——這正是俾斯麥強國規劃的重要一環。
然而，繁重的勞動使得工人運動在德國此起彼伏，在帝國統一後的第二年就爆發了魯爾礦區罷工事件。冷靜的俾斯麥意識到，單靠鎮壓無法平息工人的憤怒，德國要強大，就需要一個穩定的社會和一個能夠安心工作的工人階級。
挾天子以令諸侯的俾斯麥，在1881年讓德皇威廉一世發佈了《建立完善的社會保險的皇帝詔書》，搭起了社保制度框架。1883年《疾病社會保險法》發佈，成為醫保制度的起源 。
俾斯麥的理念被英國的貝弗裡奇勳爵發揚光大，他在1942年發表了震動西方世界的《社會保險報告書》（又稱《貝弗裡奇報告》），提出建立一個“從搖籃到墳墓”的福利社會。1948年，英國啟動國民醫療保健制度（NHS），並逐步成為全球醫保制度的典範。
到了1965年，美國總統約翰遜簽署了老年醫保和醫療救助法案，他信心滿滿的說：“美國的老年人很快就能享受到現代醫學的成果，他們再也不用為了看病花掉攢了一輩子的養老錢，年輕人也不用為了給老人治病花光積蓄了。”
到了那英王菲唱響“相約九八”的1998年，《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》出臺，我國正式啟動市場經濟下的社會醫保體系建設。
到了2020年3月，《關於深化醫療保障制度改革的意見》正式發佈。
至今為止，人類在醫保建設之路上，已經走過了一百三十七個年頭。
民生浮沉，滄海一粟。
美國總統約翰遜簽署老年醫保和醫療救助法案
本質
笨蛋，根本問題是經濟！
——美國前總統克林頓擊敗老布什的競選詞
在這個充斥著各種“政治正確”的環境裡，能夠說公道話的人可謂稀缺，世衛組織總幹事譚德塞算是一個。在中國以強力措施控制了新冠疫情後，他公開表示“（中國的行為）幫助了國際社會向前邁進，這是非常非常重要的……得益於中國正在採取的大規模防控行動，國際社會才爭取到了一個‘機會窗口’。”
正是這位敢於直言的總幹事，將一國的衛生支出的定義從“成本”轉向了“投資”。他指出：“衛生支出不是成本，而是對減貧、就業、生產力、包容性經濟增長以及更健康、更安全、更公平的社會的投資。”
以俾斯麥建立的醫保為例，雖然最初雖然只面向藍領工人，但允許投保藍領的家庭成員享受一樣的免費健康護理，因此大大普及了健康服務的國民覆蓋率。
在俾斯麥推行醫療保險後的短短20年，德國投保人口就已提升到總人口的15%以上。同一時期，德國人口死亡率經歷了大幅下降，下降幅度達到40%左右。工人身體素質和健康意識得到極大提升，成為德意志建立工業強國的基石。
19世紀普魯士每年每千人中的死亡人數，俾斯麥醫療保險制度建立後，死亡率呈現明顯的下降趨勢，圖片來源：《俾斯麥時期的健康保險與死亡率的下降》，鳳凰網引自“量化歷史研究”
雖然爭議不斷，但醫保對國家發展的正面作用是與世共睹的，因此西方國家普遍建立了醫保制度，哪怕衛生支出負擔日益增大，也不能放棄。
那隱藏在醫院白牆之後的種種紛爭，剝去人權、民生等種種光環，最後的內核只有兩個字——經濟。
而所謂經濟的本質，就是解決有限資源與膨脹需求之間的矛盾。
再回顧這次疫情，為何意大利向中國緊急求援，而德國卻依然冷靜？背後就是經濟二字，按每千人計算，意大利只有3.4張醫院床位，還不到中國的八成。疫情爆發後，意大利麻醉與重症監護協會甚至提出了“放棄老年人”的人倫抉擇。
而德國呢？價值160萬人民幣的“人工肺”急救設備ECMO，德國在2016年就有大約4000臺的儲備，德國平均每千人床位數達到了8.3張，是中國的約兩倍，和全國支持下武漢的床位水平基本相當。每千人的護士資源達到了恐怖的13名，是中國的4倍！換言之，在全國支持下的武漢醫療資源水平，不過是德國的常態水準而已。
資源，就是德國的底氣。
而為了更好的解決醫保中資源和需求的矛盾問題，人類走過了一次次改革之路。
改革
利之中取大，非不得已也。害之中取小，不得已也。
——《墨子》
2016年5月11日，四川大學華西醫院前院長石應康從書房窗戶一躍而下，墜地身亡。飽受爭議的他，留下了一個巨無霸的華西醫院，成為我國超級公立醫院的代表。
“超級醫院”的方向被無數基層三甲醫院擁護，資源越來越向頭部集中，老百姓看大病需要跋山涉水前往大城市，病房人滿為患，醫生工作負擔沉重卻拿著很少的收入，醫患關係日益緊張。
為什麼醫保投入了這麼多資源，改革了這麼多次，卻還是難有好評？
衡量國民的醫療福利水平，有三個關鍵指標：醫療開支佔GDP比重，人均醫療費用開支，醫療費用的自付比例。這三個數字分別反映了國家對醫療的重視和投入、個人獲得的醫療服務、個人承擔的醫療成本。
明眼人一看便知，在醫療開支佔GDP比重和人均醫療開支之間，橫亙著一個重要指標：人均GDP。前者乘以人均GDP等於後者。國家對醫療的投入要轉化為個人獲得的醫療服務，必然受到國力的制約，這是躲不過繞不開的現實。
在醫療開支佔GDP比重上，我國2018年為6.6%（證券時報數據），而美國是16%以上，英國是9%以上，法國和德國是11%以上，日本是10%以上（柳葉刀數據）。
在人均GDP上，雖然我國已經是世界第二大經濟體，然而在人均上與發達國家的差距仍然巨大，甚至低於世界平均水平：
二者相乘，自然就知道我國人均醫療開支是個怎樣的水平，在這樣的基礎上，能夠實現全民醫保和一定水平的醫療服務，已經堪稱奇蹟。
再來看醫療費用的自付比例，則更能反映出一個民族奮鬥的坎坷。在醫保改革前夕，我國衛生支出的個人自付佔比已經高達60%左右。背後原因很簡單，在一個國家的復甦期，可以用於健康的公共資源實在有限，只能先側重於產出貢獻最高的城鎮職工，而後才是其他居民。
所幸的是，到了2018年，我國的自付比例已經降到了28.6%，然而依然任重道遠。相比之下，美國是11.4%，德國是13.3%，以全民醫保聞名的英國是9.7%，日本是13.9%（柳葉刀數據）。
就拿這次疫情來說，一幕幕犧牲的根源，本質還在於我們仍是一個發展中國家，資源仍然十分有限，必須以緊急動員的形式來遏制洶湧的疫情。在全民支援下，才讓武漢的醫療資源達到了德國的平均水平。
這是篳路藍縷的無奈，也是一個國家的“拿命奮鬥”史。它可歌可泣，亦代價巨大，但慶幸的是，終能望見柳暗花。
一定的社會關係歸根結底是社會生產力發展的一定狀況決定的。
——馬克思
那麼，發達國家的醫保制度，在強大國力的支持下，成效又是如何呢？
比較
如果我辦得到,我一定要把保險這個詞寫在家家戶戶的門上、以及每一位公務員的手冊上。
——英國前首相丘吉爾
2012年，江西南昌的一位熊姓農民工在上工時手指被鋼筋打斷，因負擔不起治療費用，只能手捧自己的斷指離開醫院。《人民日報》隨即發表《農民工斷指觸動社會權益保障的痛點》，一時震動社會，加速了工傷保險的普及。
無獨有偶，2007年6月上映的一部美國紀錄片《Sicko》（中文譯名神經病人或醫保內幕），其開頭也是一個斷指的故事。
一名美國男子的無名指和中指被切割機割斷，來到醫院後，醫生給了他一份報價：縫合無名指需要1.2萬美元，縫合中指需要六萬美元。很遺憾，這名男子無法就此事故申請健康保險，最後他選擇花1.2萬美元將無名指縫合，而放棄了自己的中指。
另一個故事是，一名美國男子用針線給自己縫合膝蓋上的傷口（八九釐米長，一公分深的傷口），表情波瀾不驚，看來已司空見慣。
看來美國的醫療自付比例低，一個原因是病人很能忍。
《Sicko》對以英國和加拿大為代表的全民醫保體系大加頌揚，認為這一制度為國民提供了價廉物美的醫療服務。那麼，這些被盛讚的全民醫保，就真的完美無瑕嗎？
另一部反映加拿大醫保制度的紀錄短片《Dead Meat》，則展現了另一個故事，一個女人控訴說，她等了16個月才等到了關節手術，在等待期間不得不吃大量止痛藥，結果等關節治好了，又要開始治療藥癮。另一個被採訪者的母親等了兩年癌症手術也沒有等到，直到黯然去世。
再看2015年前的一則新聞，明星李冰冰在澳洲連續高燒16天，已經虛脫到無法行走，澳洲醫生攤手錶示無法確診，這位大明星九死一生強撐著連夜飛回北京，下飛機後就在快速通道坐著輪椅上車直奔協和醫院，化膿性扁桃體已經全部白成一片，所幸終於搶救成功。
這一個個鮮血淋漓的故事，背後是醫療保障的“不可能三角”：可持續的資金流、普惠式的保障範圍、高效的醫療服務。這三點，目前不可能全部實現。
能夠做到其中兩點，就足以稱作是優秀的醫保體系了。例如英國、加拿大等做到了普惠式保障，然而承擔了巨大財政壓力和極低的公立醫療效率，美國做到了可持續效益和高效醫療服務，奈何這些服務都是為有錢買商業保險的人準備的，窮人無福享受。
對於中國而言，在終於積攢出了一些國力後，毅然選擇了“保全民、保基本”的方針，醫院和醫生在政治任務和成本壓力下，自然走向了上文所說的“超級醫院”模式，醫院強調績效化運作，普惠性開始被削弱，醫生成為弱勢群體，當矛盾變得深化，醫改也就成了必然。
除此之外，文化因素也是影響醫療保障的重要因素，就拿這次疫情來說，歐洲的叢林競爭文化，讓有的官員提出了“以身飼毒”式抗疫理論，以犧牲30萬人生命為代價實現群體免疫。如果有中國官員敢說這種話，估計已經被人民群眾的唾沫淹死了。
在醫療保障的不可能三角面前，每一次改革背後，都是艱難的鬥爭。
鬥爭
我們不會讓社會主義毀掉美國的醫保。
——特朗普在2020年2月的國情諮文中批評全民醫保計劃
掌控德意志帝國的鐵血首相俾斯麥，卻在出臺《意外災難保險法》時遇到了巨大阻礙。自由黨和民主黨都反對這一法案。自由黨認為法案會讓保險公司關門大吉，民主黨則攻擊俾斯麥用小恩小惠收買人心。面對攻擊，俾斯麥說出了本文開頭那句話：社會事業的不易完成，它的癥結所在，不在施行小惠，而在恢復民眾的權利。
面對反對的聲浪，鐵血首相俾斯麥只得對法案做出修改：保險由國家出面設立，但部分交由資本家負責具體運作。這才讓法案順利發佈。
與俾斯麥境況類似的，還有美國前總統奧巴馬。
奧巴馬把全民醫保認作是自己的政治理想之一，終於在一次次協商之後，推動了醫保法案的通過。然而，特朗普上臺第一件大事，就是廢除奧巴馬醫保，甚至把奧巴馬醫保和社會主義劃上等號。
奧巴馬的全民醫保法案背後，是美國人的財富重新分配，對保險公司、企業主、富人、醫生是不利的，而特朗普，恰恰代表著這些群體的利益。對於美國政客而言，醫療保險已經不僅僅是一個民生福利項目，而是黨派鬥爭的武器。
每個國家的醫療保險建設史和改革史，就是一部鬥爭史。鬥爭，並不僅僅侷限於一群人和另一群人的鬥爭，也包括人類與自身慾望的鬥爭，短期利益與長期持續的鬥爭，效率和公平的鬥爭，體制和市場的鬥爭。
在我國，醫保的鬥爭同樣在持續，只不過隨著國力的增強，焦點從國家發展與民生利益的權衡，正在轉移到如何更有效的利用有限資源，來實現更好的醫療供給。正如十九大報告指出：“必須進行具有許多新的歷史特點的偉大斗爭”。
人和社會，一切鬥爭的總結局也許都是中庸而已。
——路遙《平凡的世界》
永恆
“要在幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居、弱有所扶上不斷取得新進展，保證全體人民在共建共享發展中有更多獲得感。”
——十九大報告
病有所醫這四個字，是《禮記》中追求的大同世界之道的一部分，也是社會建設永恆的主題之一。
2020年3月，《關於深化醫療保障制度改革的意見》發佈。本文無意去逐條分析《意見》條文，也無意去評判醫保模式的優劣，更無意去暢想保險業的機遇，而是從歷史和國際的視角，嘗試在時空上展示出人類醫保的鬥爭與抉擇。
只有看到了我國追趕的坎坷和當前與發達國家的國力差距，才能體會《意見》中“堅持應保盡保、保障基本，基醫療保障依法覆蓋全民”、“盡力而為、量力而行，實事求是確定保障範圍和標準”的抉擇。
只有比較了全球不同醫保模式，理解了醫保“不可能三角”，才能看透“推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展”、“根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平”的邏輯。
只有分析了美國“管理式醫療”的利益糾葛和保險業對全民醫保嚴防死守的動機，才能領會“改革現行科室和個人核算方式”、“完善激勵約束機制”、鼓勵“互聯網+醫療”的部署。
只有明晰了“超級醫院”模式的緣起和利弊，才能認識到“提高對基層醫療機構的支付比例”、“強化基層全科醫療服務”的重要性。
醫改漫漫百多年，幾度飛鳥相與還。大國金湯磚石上，刻盡離合與悲歡。
這是一場在人類需求和有限資源之間的，沒有硝煙的戰役。它將一直持續下去，繼續見證著一幕幕悲歡，一場場生死，一輪輪博弈，和一次次進步。
參考文獻
俾斯麥時期的健康保險與死亡率的下降；鳳凰網引自”量化歷史研究”
林採宜：醫療衛生投入的國際比較
唐駁虎：“死30萬很容易接受”，德國式冷峻令人震驚；鳳凰網公眾號
無盡的硝煙：醫改十五年拉鋸戰；飯統戴老闆公眾號
Future and potential spending on health 2015–40:development assistance for health, and government, prepaid private, and out-of-pocket health spending in 184 countries.柳葉刀
農民工斷指觸動社會權益保障的痛點；《人民日報》2012年4月
俾斯麥建立世界最早的社保制度 是福利國家創始人；《中國青年報》2013年5月21日
社保誕生：俾斯麥的謝幕之作；和訊網轉自《英大金融》
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