案情簡介
患者李先生生前到被告醫院住院治療，入院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定性心絞痛、陳舊性下壁心肌梗死。入院5日後醫院為李先生實施了冠狀動脈造影術及PCI術，同日患者死亡。患者親屬認為被告醫院的醫療行為存在嚴重過錯，導致李先生死亡。訴訟中因存在原告複印的病歷和原被告雙方共同封存的病歷兩份不一致的病歷，患者親屬認為被告醫院偽造篡改病歷，病歷材料缺乏真實性而未能進行醫療損害責任鑑定。
患者親屬向法院申請對患者李先生在被告醫院住院的電子病歷的原始性、真實性進行司法鑑定。鑑定意見為：醫院電子病歷系統顯示的患者病歷中相關內容的創建、修改時間見附表。由於缺少醫院電子病歷系統數據庫中無相關記錄的打印時間、修改歷史數據，故無法判斷其打印時間及具體的修改內容。在醫院電子病歷系統中未找到冠狀動脈造影報告單、冠心病介入治療報告單和心內科床邊化驗報告單（NT-PROBNP），故無法判斷其初始形成時間及打印時間。
患者親屬認為“鑑定意見證實了被告醫院的病歷是經過篡改後形成的，被告醫院沒有提供電子病歷初創文本、歷次修改文本、修改時間及修改人員，隱匿了相關內容，應當承擔不利後果”。被告醫院認為“該鑑定書只是鑑定出電子病歷進行保存時間，但並未鑑定出修改內容，僅以保存的時間來認定該病例有篡改或修改內容缺乏相關法律依據，醫方對電子病歷的記載難免有文字錯誤，或者在他人查看病歷時，也難免錯誤操作，再次點擊保存，因此形成新的保存時間，在此保存時間的延後並不能證明被告方醫務人員修改了其內容，並不能證明原告方篡改了內容”。
法院判決
一審法院認為，雖然被告醫院主張“鑑定書只是鑑定出電子病歷進行保存時間，但並未鑑定出修改內容的意見”，但被告醫院確實存在修改病歷的情形。患者住院治療，是以確實患有疾病為前提的，經過鑑定仍沒有判斷出被告對病歷的打印時間，也沒有判斷出具體的修改內容，即使在手術後修改病歷，也不能證明被告之前的醫療行為就存在過錯。參照上述因素，對本案中的損失，應由原被告各自承擔一半的責任，判決被告醫院賠償原告各項損失為35萬餘元。原被告雙方均不服提出上訴。
二審法院認為，雖然醫院確實存在修改病歷的情形，但經過鑑定仍沒有判斷出其對病歷的打印時間，也沒有判斷出具體的修改內容，且即使在手術後修改病歷，也不能證明醫院之前的醫療行為就存在過錯，故一審法院參照上述因素，對本案中的損失，確定應由雙方各自承擔一半的責任，並無不當，判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
本案涉及的是電子病歷的管理問題。隨著信息科技時代的不斷髮展，各行各業的管理都在趨於信息化，《醫療質量管理辦法》第32條規定，醫療機構應當強化基於電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規範化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制，建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。自2009年以來，國家相關部門陸續出臺文件以促進電子病歷的普及，因此對電子病歷的規範管理，也應當是醫療機構管理人員關注的重點問題。
病歷管理制度是十八項醫療質量安全核心制度之一，是指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。根據《醫療質量安全核心制度要點》之規定，醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規範，並明確病歷書寫的格式、內容和時限。實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。保障電子病歷內容記錄與修改信息可追溯。
病歷資料是醫院醫護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據。醫療機構必須按照《醫療機構病歷管理規定（2013年版》《病歷書寫基本規範》《中醫病歷書寫基本規範》《電子病歷應用管理規範（試行）》的要求、全面記錄對患者的整個診療過程。實踐中醫務人員在病歷書寫過程中，難免出現筆誤等需要修改之處，醫療機構對於電子病歷的書寫及修改，應嚴格按照《電子病歷應用管理規範（試行）》的規定進行操作。醫療機構的電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限，實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改並予確認。上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。醫務人員採用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作並予以確認後，系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。並且電子病歷在歸檔後原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，須經醫療機構醫務部門批准後進行修改並保留修改痕跡，實踐中還應保存好醫務部門批准的手續，避免在訴訟中因無法舉證將己方陷於不利的地位。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）
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