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病人的轉移和分流，每天都要當日完成。“每天的量，你必須今天轉完，你必須今天評估完，都是當天必須清的，日清。”
多位專家都曾和南方週末記者表示，復陽病人傳染性應該不強。但他們也強調，這更多是基於他們目前的臨床觀察，尚未有研究證明。
抗體檢測在排除疑似病例診斷中的意義，還有待更多臨床數據驗證。王銳智更傾向於認為，抗體檢測的作用不在於作為診斷的證據，而是作為核酸檢測的驗證。
2020年3月10日，醫護人員護送最後49名痊癒患者出艙。 （新華社記者 肖藝/圖）
堅持兩個多月抗擊疫情之後，武漢已在修復醫院，計劃在3月底將原來五十多家定點醫院收縮為10家。好消息接踵而至，3月10日，所有方艙醫院休艙，眾多援鄂醫療隊逐漸返程，3月18日，武漢新增確診病例出現零增長。
但這是一種人類不曾遭遇的未知疫病。在武漢，無論遇到什麼級別的專家，他們都會說，對疾病的認識尚在進行之中。在恢復正常醫療秩序和認知新冠病毒的有限性之間，一些出院病人的病情常充滿不確定性。
截至3月21日，全國累計治癒72244名新冠肺炎病人，一個重要的問題需要被提出：這些病人出院後情況如何，他們究竟該如何進行管理與複查？
抉擇時刻：出院或轉院
經過23天治療，2020年3月7日，新冠肺炎臨床診斷病人李志浩從武漢市第一醫院出院。出院前最後一次CT顯示：部分病灶範圍較前減小，密度減低，有好轉趨勢。3次核酸檢測和抗體檢測結果皆為陰性。
李志浩對出院有些猶豫。這是出院病人的普遍心態。
同一病區的吳強也如此，雖然6次核酸檢測均為陰性，但抗體檢測卻查出兩個陽性。在血清學證據上，說明他最近正在被新冠病毒感染。抗體檢測幾天後，一個上午，一位查房醫生告訴吳強能夠出院；到了下午，另一位醫生看了吳強的CT，說“我覺得你還不達標”。
吳強在病友微信群裡看到了康復點的情況——這是他的出院選項之一：有些康復點房間小、通風差；有些康復點即是原來方艙醫院的格局。這些信息都阻滯著病人出院的意願。
吳強拖了兩三天。到了3月16日，醫院通知他必須出院了。武漢市第一醫院副院長陳國華在3月17日告訴南方週末記者，3月20日該院須清空所有新冠肺炎病人，截至採訪當日，該院還有約一百位病人，每天正以三四十人的速度清理。同一天，吳強被轉至火神山醫院。
診療方案中的出院標準日益嚴格，但落實到醫生或者醫院上，具體執行會有一些差別。
其一是核酸檢測的次數。武漢市某定點醫院一位醫生告訴南方週末記者，以往病人出院前往往做3次核酸檢測，現在做兩次就可能會讓出院。標準變鬆是他的直觀感受，這可能為復陽病例增多埋下伏筆。
其二是肺部影像的判斷差異。3月5日，在一次武漢同濟醫院中法院區的病例討論會上，一位吉林醫療隊的醫生問席間專家，“像這種病人，我們既然認為他的急性期已經過去，儘管IgM（抗體檢測）沒到正常，這種情況下他能符合我們新的第七版的出院標準嗎？”他指了指幻燈片上的一例病人肺部影像，但沒人給出確定的意見。
他稱，此類病人在有些療區可以出院，但他所在療區希望能給予病人更多治療，導致積存病人整個院區最多，“我們療區壓力非常大”。在會上，他希望專家們“指點一下（出院標準）這個事應該怎麼把握”。
肺部影像的判斷因人而異，有時更依賴多位專家綜合評估。武漢大學中南醫院醫學影像科副主任張笑春曾去雷神山醫院參與一次重症轉輕症的病人評估，很多醫生認為可轉，但張笑春不認可。專家們掂量再三，後來這位病人就沒轉輕症。
評估組專家的壓力
這樣的專家評估，每天要在武漢發生許多次。
定點醫院、方艙醫院、隔離點、康復點，這些曾在疫情中發揮關鍵作用的“戰場”，目前正逐步恢復常態。要清空的定點醫院、方艙醫院和隔離點，病人或去康復點，或流向剩下的定點醫院。每一環變化，都會影響鏈條上的其他環節。
確切地說，每位新冠肺炎病人可能要被不同專家審視兩次病情：一次是從醫院出院，另一次是從康復點回家。
譚偉作為評估組專家，要參與評估洪山區五千多確診病例和一千多疑似病例能否解禁，評估工作也直接關係到後期的疫情防控。譚偉直言壓力很大：“（當時）所有的方艙病人，只要還沒有好的，全部進雷神山、金銀潭和光谷的婦幼去了，必須急速轉完，怎麼沒壓力呢？”
這些天，他每天收到很多病人材料，包括核酸檢測、抗體檢測、CT和臨床症狀等。評估有一個完整的體系，一步步區分出哪些必須走、哪些必須留、哪些必須到哪一個地點。“比方有8條標準，8條都滿足了，你就進康復驛站；如果說只滿足4條，那這個人就有點心煩了，必須再找他的更多資料；如果有5條都不達標，可能就得去定點醫院。”
病人的轉移和分流，每天都要當日完成，不管是對於評估的專家，還是負責轉運的醫療隔離點。“每天的量，你必須今天轉完，你必須今天評估完，都是當天必須清的，日清。”譚偉說。
3月20日以後，隔離點和方艙醫院將不復存在，取而代之的將是10家定點醫院和眾多康復驛站。3月17日晚，譚偉告訴南方週末記者，這十來天，他帶領十人左右的專家團隊，每天要完成少到三百多多到八百多的病例評估，如今已完成數千人的評估，基本上每晚都會工作到凌晨一兩點。
評估的另一重壓力，來自新冠肺炎的複雜性。
江夏區中醫醫院負責該區大部分出院病人的複查。副院長韓勁松告訴南方週末記者，他曾遇到一名26歲的病人，雖然她的治療已經結束，並且肺部的“磨玻璃”吸收較好，但她的症狀一直存在，因為她有活動期的肺結核，並且肺結核的分期比較晚。
“你要整體去評估，知道新冠對她構成的影響和肺結核構成的影響，它們的病理都作用在肺上，可能會相互作用加重。像這種特異性的病例，確實需要特別把關。”
每天覆查病人六七十名，韓勁松也遇到一些病情惡化入院的。他稱，很多人有合併症，如心血管疾病、肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘病或糖尿病等，綜合因素導致極少數病人在出院之後，會出現不適的症狀。
方艙醫院全面休艙前夕，南方週末記者曾詢問一位國家衛健委專家組成員關於出院病人的複雜性，他回覆：“一些不符合出院標準的病人（出院），我覺得這是個（可能存在的）問題，對這個擔憂是有道理的。”
為何會復陽
按照國家衛健委第七版診療方案要求，李志浩出院後在一家康復驛站繼續隔離兩週。但他一直嗓子疼，伴有咳嗽。隔離到第9日，他的CT結果再次顯示“磨玻璃狀陰影”，醫生要求重新住院。
更現實的問題是“復陽”。多位武漢一線醫生告訴南方週末記者，復陽情況雖不足以成為普遍現象，但已絕非個案，他們都遇到過這樣的病人。
僅在南方週末記者採訪的8名出院醫護人員中，核酸檢測復陽者就有2名。他們也和南方週末記者敘述了更多同事類似的情況。
麻醉科醫生劉春東就是一例，他早在1月24日確診，治療出院後在家休養，恢復正常。因復工需要，3月上旬他再次進行核酸檢測，結果是兩次核酸陽性。他感到迷茫：“像我已經出來兩個月了，現在檢測又是陽性。”
劉春東屬於早期出院的病人，當時無需再去康復點隔離。這是他所擔憂的——早期出院的病人兩次核酸檢測陰性就直接回家了，“如果沒治好，是不是可能又會進一步在家裡、社區裡進行傳染？這是一個隱患。”
多名受訪的醫護人員表示，目前沒有聽說過病人出院後感染他人的情況。復陽問題無疑也是專家們最關心的問題之一。韓勁松說，他和不同醫院專家開會，都會不約而同地討論這個問題。類似疑問也在各種病例討論會被提出。
在前述病歷討論會上，一位醫生問，咽拭子取樣檢測的陰性、陽性，和肺泡灌洗液的有沒有相關性？有人回答：不相關。這位醫生又問：“如果不相關，就有一個問題——咽拭子陰性出院了，隔離15天，那肺泡灌洗液裡還有沒有這個東西（病毒）？”一位主任醫生回答：“（可能）有。”那位醫生繼續問：“如果有的話，會不會再引起這個問題？”主任醫生回覆：“有可能再復發。”
這樣的討論總是無疾而終。最後那位提問的醫生說：“所以我總感覺應該招募一些志願者，來做支氣管淨檢肺泡灌洗液的檢測。”但這個建議被否決了。
東南大學附屬中大醫院副院長邱海波曾向南方週末記者解釋復陽的可能原因：“比如肺裡有病毒，但細支氣管堵了，肺泡塌掉了，病毒出不來。那些病人夠出院標準，出院慢慢恢復時，支氣管又通了，裡面的病毒排出來，就會造成陽性，這類病人其實傳染性是很低的。”
中央指導組專家組成員童朝暉認為，除了取樣方式、試劑盒不穩定等客觀因素，復陽可能和病人帶毒時間有關。有一些病人年紀大，有基礎疾病，可能對病毒的清除速度慢，還有一些病人使用激素治療，對病毒的清除也有延遲。不過，前不久，他曾和一位美國病毒學家交流，對方的觀點是，如果存在死病毒，核酸檢測也可能為陽性。
多位專家都曾和南方週末記者表示，復陽病人傳染性不強。“通常認為可能沒有傳染性，或傳染性很低，或只是體內有這種病毒存在，但病毒活躍性存疑。”但他們也強調，這更多是基於他們目前的臨床觀察，尚未有研究證明。
抗體雙陽病人“不可怕”
核酸檢測的不確定性，讓病人開始寄希望於抗體。對大多數出院者而言，抗體既是感染過新冠的證明——有些人靠它理賠，有些人靠它獲得政策利好，也有些人希望用它保證此後職業發展；抗體也是一種安慰，能知道身體內是否有了保護自己的武器。
抗體檢測需要檢測兩種抗體，IgM抗體和IgG抗體。前者陽性意味著病人正在被病毒感染或新近被感染；後者陽性意味著體內對病毒產生了保護性抗體，病人或已進入恢復期。3月3日，第七版診療方案將抗體檢測結果列入確診病例標準，並指出抗體檢測可以作為疾病診療動態檢測的重要指標。
隨後數天裡，一些病人在出院時都會做抗體檢測，吳強便是一例。譚偉所在醫院每天會有兩百多個人來尋求抗體檢測，也有一些單位安排體檢時，會加入這個項目。但幾乎所有受訪者都告訴南方週末記者，不久後抗體檢測就收緊了，只有部分復工醫護人員、需要複查的康復病人、需在非定點醫院入院的非新冠病人才有機會。一位核酸陰性的出院患者曾打市長熱線詢問，為什麼抗體很多醫院不測了？對方瞭解後回覆，是武漢市防疫委員會的通知。
抗體檢測收緊背後，其實暗含兩種解釋邏輯。一方面，抗體陽性率確實比核酸更高，會讓確診人數大大增多。譚偉說，開放抗體檢測時，他接觸到的病例中雙陽率約8%，一旦發現抗體雙陽，街道、社區就會“責無旁貸地追這個病人”將其送至隔離點或定點醫院，增加了很多行政成本。另一方面，抗體檢測如果雙陽，也不能代表病人一定有傳染性，一位專家曾告訴譚偉，“抗體雙陽的病人不可怕，說明他正在自愈當中”。
另外，抗體檢測並非絕對準確，可能受到諸多因素干擾。在武漢一線的檢驗科醫生王銳智介紹，第一，血清裡若存在類風溼因子、嗜異性抗體及自身抗體等內源性干擾物，可能會產生假陽性；第二，標本沒有完全凝固殘留的纖維蛋白原，或嚴重溶血、黃疸等，也會導致假陽性；第三，標本汙染引入的一些外源性物質也會干擾檢測結果。
目前各醫院採取的檢測方式也存在差異。定性的膠體金法，只能判斷抗體陽性跟陰性。但通過化學發光的方法，可以測出抗體濃度數值。王銳智覺得，對醫生而言，定量數值更有價值，病人IgG檢測若第一次為陽性，但數值不隨病情進一步升高，基本可以確認為假陽性。若為真陽性，按照新冠肺炎抗體分泌的規律，恢復期IgG抗體會較急性期增加4倍及以上。
廣州市第八人民醫院感染病科主任醫師蔡衛平向南方週末記者提及一個細節，接觸野生動物較多的工作人員如果去檢測一些病毒抗體，也能發現陽性率較高，這意味著一些病毒曾進入過他們體內，但既沒有致病也沒有傳染別人。他直言，有沒有帶病毒，一定要通過核酸檢測。
據南方週末記者瞭解，抗體檢測在排除疑似病例診斷中的意義，還有待更多臨床數據驗證。在目前的武漢，若想通過測抗體確診，通常需要跟蹤檢測兩次為陽性方能確診，而且伴隨抗體數值變化的要求，有抗體檢測雙陽性的醫護依然無法獲得新冠肺炎確診證明。王銳智更傾向於認為，抗體檢測的作用不在於作為診斷的證據，而是作為核酸檢測的驗證。
近日，中國工程院副院長王辰接受新華社採訪時表示：“做好核酸與血清抗體流行病學調查，是眼下為今後實現科學防控必須完成的極為緊迫的關鍵任務。”
這點出了抗體檢測更重要的意義：作為一種認識疾病的方法。新冠病毒的傳播和致病規律還遠未被人們掌握，王辰認為，核酸與血清抗體流行病學正是調查研究新冠病毒的主要方法，通過觀察並在今後動態觀察病毒在人群中的流行與免疫狀態，進一步瞭解傳播與發病規律，才能據以制定防控方略。
（吳強為化名，南方週末記者王偉凱、李玉樓對本文亦有貢獻）
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