右心室梗死較少單獨出現，大多和下壁急性心肌梗死（AMI）同時發生。當AMI 合併右心室梗死時，患者的心電圖可有一些特殊變化。要快速、有效地判斷右心室梗死，掌握這些心電圖表現對臨床醫生非常關鍵。
近期，《循環》（Circulation）刊登了一則右心室梗死病例，其心電圖上V1、V2導聯ST段抬高，幫助與其他多種疾病相鑑別。讓我們從這則病例開始，一起復習右心室梗死的心電圖表現。
一 病例簡介
男性，58歲，在醫院外突發心臟驟停而被緊急送入急診科。除吸菸外，他沒有其他心血管危險因素。家屬反映，他在入院之前3小時有過胸骨後壓榨性疼痛和大汗淋漓症狀。其首份文件顯示室顫心律，經過4次電擊，恢復竇性心律，恢復自主循環。復甦後的心電圖如圖1所示。
圖1. 急診科12導聯心電圖，顯示V1、V2導聯ST段抬高。
問題：他最可能的診斷是什麼？
解析
該患者的心電圖顯示竇性心律，窄QRS波，V1、V2導聯ST段抬高，III、aVF導聯ST段輕微抬高，I、aVL導聯ST段壓低1 mm。令人不解的是，在胸痛超過3小時之後沒有發現病理性Q波。
以上心電圖發現，特別是V1、V2導聯ST段明顯抬高，初步提示冠狀動脈左前降支區域缺血，臨近第一間隔支和第一對角支。不過，這些部位的血管閉塞通常會顯示aVR導聯ST段抬高、下壁導聯ST段壓低，除非是供應下壁部分心肌的左前降支中遠段閉塞。
病例作者沒有期望側壁導聯ST段壓低，也沒有期望V2導聯有高尖R波，如本例心電圖顯示的這樣。另一方面，III、aVF導聯ST段輕微抬高，則與急性下壁心肌梗死的表現一致。在這種情況下，對V1、V2導聯ST段抬高的解釋是右心室受到累及。
由於V1、V2導聯穹窿型J點抬高與1型Brugada心電圖相似，故另一個鑑別診斷是Brugada綜合徵患者發生室顫。不過，在某些情況下，如急性缺血，可以誘發Brugada型心電圖，並且可以隨著心肌損傷好轉而消失，稱為Brugada擬表型。
為此，重要的是，在作出Brugada綜合徵診斷之前，要先排除這些心電圖表現的其他原因。如果是這樣的話，預計不會發現下壁或側壁導聯ST段的變化。
之後為患者行急診冠脈造影，結果顯示其右冠狀動脈近段完全閉塞（圖2）。行球囊擴張術，發現一支小口徑的遠段血管（<1.5 mm），遂決定不置入支架。其他冠狀動脈沒有明顯病變。
圖2. PCI 前後行冠脈造影。A：PCI 術前右冠狀動脈完全閉塞。B：PCI 術後造影。
心臟磁共振成像（MRI）證實，該患者為單純性右心室心肌梗死，伴有右心室擴張（釓透壁增強提示側壁心肌壞死、失去活動能力）（圖3）。左心室沒有觀察到病理改變。
圖3. 心臟MRI 影像。A：箭頭指示右心室擴張，遊離壁大面積失去活動能力。B：MRI 晚釓增強影像觀察到對比劑大面積透壁增強（箭頭），與右心室梗死一致（缺血性壞死）。左心室沒有觀察到病理性釓增強。
急性心梗後7天的心電圖如圖4所示，觀察到V1~V4導聯T波倒置。這些變化可見於右心室負荷過重的情況。
圖4. 急性事件發生後7天的12導聯心電圖，可見V1~V4導聯T波倒置。
意義
由於右心室梗死患者的臨床管理與其他所有類型的梗死不同，故根據心電圖表現識別出右心室梗死非常重要。該例患者的心電圖特徵，即V1、V2導聯的ST段明顯抬高，與前壁梗死非常接近，類似於Brugada心電圖形態，而下壁導聯ST段沒有抬高很多。
由於右冠狀動脈是非優勢型，作者建議將這種心電圖表現作為疑診單純性右心室心肌梗死的新方法。一旦出現這種心電圖，建議行右側心電圖，尤其是V3R、V4R導聯可以排除或證實診斷。
二 右心室梗死：心電圖表現
單純性右心室心肌梗死在臨床上較為罕見，往往是下壁或下後壁AMI 波及右心室心肌而出現右心室梗死。下壁、下後壁心肌梗死約40%~50%合併右心室梗死，由右冠狀動脈近端或右心室緣支近端阻塞所致。所以，對前間壁、下壁及後壁AMI 患者，須加做V3R、V4R、V5R、V6R及V7、V8、V9導聯，以免誤診、漏診。
右心室梗死的心電圖改變
• V3R~V6R導聯ST段抬高≥0.1 mV，出現較早，且發病後24小時內大多降至基線，以V4R導聯ST段抬高的敏感性和特異性最高；
• QRS波群在V1導聯呈rS型，在V3R~V6R導聯呈QS型；
• V1~V3導聯ST段呈損傷型抬高，但其抬高程度逐漸減輕，且無異常Q波出現或V1導聯ST段抬高，V2導聯ST段壓低。
下壁AMI 強烈提示合併右心室梗死的心電圖改變
• III導聯ST段抬高>II導聯ST段抬高，且II、III導聯ST段抬高≥0.1 mV，診斷價值僅次於V3R~V6R導聯ST段抬高，診斷符合率達72%~100%；
• V1~V3導聯ST段抬高，且抬高程度逐漸減輕，或V1導聯ST段抬高≥0.1 mV，而V2導聯ST段壓低；
• V2導聯ST段壓低幅度與aVF導聯ST段抬高幅度的比值≤0.5者，敏感性在80%左右，特異性90%以上；
• I、aVL導聯ST段壓低>0.2 mV者。
正後壁AMI 時，當V1~V5導聯ST段壓低不明顯時，應高度懷疑合併右心室梗死。
下壁、正後壁AMI 合併電軸右偏，I、aVL、V5、V6導聯Q波消失，應高度懷疑合併右心室梗死。
在臨床工作中，若遇到下壁、下後壁AMI 患者出現急性右心功能障礙或竇性心動過緩、竇性停搏、房性心律失常、房室傳導阻滯、右束支傳導阻滯等改變時，亦應高度懷疑合併右心室梗死。
除心電圖外，冠脈造影、超聲心動圖檢查也可能有助於鑑別診斷。右心室梗死患者容易出現低血壓，但很少伴發心源性休克。右心室梗死患者應儘早實施再灌注治療。維持有效的右心室前負荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑。
參考文獻
1. Belen Arroyo Rivera, Alvaro Acena, Pepa Sanchez-Borque, et al. Cardiac Arrest With ST-Segment Elevation in V1 and V2 Differential Diagnosis. Circulation 2018, 137(16), 1742-1744.
2. 中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）. 中華心血管病雜誌2019年10月第47卷第10期.
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