膽囊和膽管手術的併發症與膽道外科的歷史同樣悠久，與傳統開放手術相比，腹腔鏡時代需要

在腹腔鏡膽囊切除術的早年，膽管損傷的發生率至少增加了十倍，當然隨著手術熟練程度的增加，併發症的發生率越來越低，並且腹腔鏡手術的優點也是有目共睹。

但對於外科醫師的你來說，防範可能發生的併發症依然是你日常工作中需要防範的重中之重！

外科併發症的早期預防、早期發現和正確處理，是本篇的著眼點所在。

術前考量

• 通用因素

攀登陡峭的山峰是一項頗具誘惑力的事情，遺憾的是，你永遠不可能登上外科學之巔，在你的職業生涯中，你需要不停地攀爬，因為新技術和新方法會不停湧現。重要的是戒驕，切忌認為：“這種事情永遠不可能發生在我身上”。在步入膽道外科這個雷區時，千萬不能掉以輕心。

切記：許多膽總管是在“簡單易行”的膽囊切除術中被橫斷的，為了杜絕這類惡性事故的發生，就需要注重每個病例的手術細節！

與併發症風險相關的其他通用因素是病人本身因素，包括年齡、性別、基礎疾病，同時增加手術和麻醉的風險。

• 解剖因素

人們常常說膽道解剖變異很常見，容易造成

此外你還應該知曉肝右動的一大分支在膽囊床處的位置非常表淺，在Calot三角的膽囊動脈和膽囊管得到滿意處理後，在膽囊分離過程中這種表淺的動脈容易遭受損傷。

妥善處理所有這些變異的要訣在於不要把這些變異當做你出錯的託詞，而在於你必須重視的是仔細分離和細心操作。

• 病理因素

在膽道手術中，不同的病理改變造成的難度各不同。

炎症是膽道外科最常遇到的病理情況，炎症通過與周圍組織形成粘連、血供增加、改變組織的質地等造成解剖不清，增加了手術難度

結石是我們切除大多數膽囊的真實原因所在（當排除了膽囊功能的影響），膽囊結石的大小各異、數量多少不一，這些都與特定併發症存在關係，比如充滿型結石的手術過程中就容易發生結石散落，小結石更容易進入膽總管等。

Mirizzi綜合徵，“假如你有幸遇到”，這種特定類型膽囊結石的存在不僅造成了診斷上的困難，而且增加了手術難度，如果手術前未能發現該病變，就有可能發生膽管損傷和膽汁漏。

• 手術時機

膽絞痛是膽囊結石最常見的表現，通常可以在方便的情況下行擇期手術解決，然而關於膽道結石其他併發症（如急性胰腺炎）的理想手術時機則往往存在爭議。

此外請記住，在特殊情況下，開放膽囊切除術，依舊是一項合理解決問題的方案

• 新技術的消化、吸收

外科學對技術的依賴性越來越大，市場上的技術、新器械、新設備和機器人的更新日新月異。掌握新技術，但要尊重你的基本的醫學常識和外科學原則。

術中考量

• 關鍵安全視像

關鍵安全視像的概念國內提的不多，但絕大多數醫生依然正在按此規範操作，要求徹底分離膽囊三角，暴露與膽囊有聯繫的兩個結構-膽囊管和膽囊動脈，在此之前，不允許在任何結構上施加夾子或進行橫斷。

要安耐住急不可耐地找到膽囊管、橫斷之的心情，等到解剖關係完全清楚後才處理膽囊管，及時簡單易行的病例也應如此。

• 解決困難

前面提到炎症使得解剖關係變得模糊不清，所以當解剖關係沒有明確之前，你的原則應該依然是按照關鍵安全視像手法進行解剖操作。此外，人們往往把中轉開腹認為是腹腔鏡手術的失敗，實際上最大的失敗的應該中轉開腹的病人而沒有中轉開腹。

對於多髮結石的結石灑落，記住，這可能耗費一定的時間和精力，但還是請你儘量避免將結石遺留在腹腔內，更好的選擇是在手術之初就儘量避免結石灑落。

對於出血和如何止血，可以採用局部壓迫，最好是應一小塊紗布，壓迫片刻，壓迫加耐心一般能奏效。

此外，在全切遇到困難的時候，你必須適當考慮逆行切除、次全切除等。

此外，留置你認為需要的

術後考量

• 膽汁漏

請不要慌張，萬幸的是，你事先留了一根引流管，然後請仔細評估患者目前情況，並設法確定膽汁漏的源頭。凡事皆有可能，漏的發生也是如此，即使膽囊管的夾閉無懈可擊也有可能漏！

做好腹部影像學檢查，一旦膽瘻確診，你的選擇就會很多了：再次腹腔鏡並重新閉合？CT引導下初次引流？ERCP內支架置入？請結合你的患者實際情況慎重認真考量。

• 大膽管損傷

大膽管的損傷可能遠比膽汁漏更加讓人如噩夢降臨，熟悉大膽管損傷這一惡性事故的解剖對於討論其處理對策至關重要。一般膽管損傷的水平越高，其處理和重建的難度越大。

無論如何，請經驗老到的肝膽外科醫師來幫忙，於情於理上都說的過去。而且，有時候，不管你出於哪種考慮，都是必須的！

最後的話

作為一名肝膽外科醫師，術前術中術後即圍手術期，請一定做到：

枕戈待旦、專心致志、見機行事、既不猶豫不決，也不匆匆忙忙！

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