本文更新的內容大多來自2018年10月至2019年9月期間，發表於JBJS（美國骨與關節外科雜誌）、AJSM（美國運動醫學雜誌）以及Arthroscopy（關節鏡雜誌）的證據等級為I級和II級的臨床和基礎研究，需要說明的是這篇綜述並不是對所有與運動醫學相關的研究都進行了詳盡描述。

★★膝關節損傷★★

前交叉韌帶

對於高水平運動員ACL重建移植物的選擇，仍然存在爭議。最近一項隨機對照研究（RCT）比較了BTB、自體四股膕繩肌腱單束重建、自體膕繩肌雙束重建的臨床效果，研究共納入330例患者，隨訪5年時隨訪率95%。

3組患者5年的前交叉韌帶生活質量評分（ACL-QOL）無顯著差異。

然而，與BTB組(4%)相比，膕繩肌腱單束重建組(15%)和膕繩肌腱雙束重建組(16%)外傷導致移植物再損傷率顯著增高(近4倍)。與預期一樣，採用BTB組(10%)患者的膝痛或膝前痛的發生率與膕繩肌腱單束重建組(4%)和雙束重建組(2%)相比顯著增加。

整體患者恢復到受傷前活動水平的比率很低，只有37%左右，各組間無顯著差異。

美國運動醫學雜誌發表的一篇系統綜述和Meta分析，主要比較早期ACL重建（受傷3周內）是否比延遲ACL重建（受傷10周以上）導致更多的併發症，尤其是關節僵硬和關節纖維化等。文章納入了8篇隨機對照研究，共計505例患者，平均年齡為28歲，男女比例為2.4:1，兩組患者數量大致相等(270例為早期重建，235例為延遲重建)。

作者發現不同手術時間在術後活動度丟失、關節纖維化、ACL再斷率和關節鬆弛等方面沒有顯著差異。需要注意的是本文納入的8篇研究在術前活動範圍、移植物選擇、康復方案等方面存在高度異質性，並且納入研究的證據等級較低，所以其最終結論尚存疑問，仍需要進一步研究。

手術醫生使用自體膕繩肌腱進行ACL重建時，有時會獲取直徑較小的移植物。2019年美國運動醫學發表的一篇系統綜述納入了10項研究（1 Level-II 、9 Level-III），主要比較自體膕繩肌腱移植與異體肌腱+自體膕繩肌腱混合移植重建ACL的效果，至少經過24個月的隨訪，結果顯示2組患者術後臨床效果評分、KT-1000結果和術後肌腱斷裂率等方面無顯著性差異。本文的主要限制是納入研究基本為非隨機對照研究和回顧性觀察研究，並且納入研究選擇使用異體肌腱的時機存在明顯異質性，其結論尚需高質量的隨機對照研究驗證。

儘管ACL重建的手術數量逐年增加，理想的預防ACL二次損傷方案和重返運動的標準仍然未知，Justin等發表的一篇系統綜述和meta分析了進行ACL重建的患者術後是否可以依據基於運動測試的公認標準來降低ACL二次損傷的風險，共有4項研究符合納入標準，提取納入研究的迴歸運動測試數據(等速測試和單足跳測試等)。

根據患者是否符合重返運動標準並重返運動（重返運動是指病人完全不受限制地參加運動），或不符重返運動標準重返運動，將數據一分為二。結果顯示客觀重返運動標準與ACL二次損傷的風險之間沒有顯著的相關性。

雖然沒有顯著意義，但作者發現不符合重返運動標準患者ACL移植物再損傷的發生率(12%)與符合重返運動標準患者(6%)相比有所增加，並得出結論，可能存在一種用現有數據無法檢測到的保護性關聯。ACL重建後重返運動的標準仍不明確，需要更多的研究來幫助外科醫生更好地指導患者安全重返運動。本研究的不足是納入的的研究較少，只有4篇研究，並且各篇研究之間異質性較大 (I2= 74%)。

Huang等發表的一篇meta分析納入了8篇關於預防ACL損傷的前瞻性隨機對照研究（RCT）和叢集隨機對照研究（Cluster Randomized Control Study）。

結果顯示ACL 損傷預防計劃(IPPs)具有顯著的保護作用，損傷率降低了53%。雖然已經有一些關於這個主題的系統綜述，但這項研究是迄今為止最清晰的分析之一，研究只納入了隨機對照研究，並解決了納入研究的聚類效應偏差。

該研究的主要侷限性是預防計劃僅限於足球運動，可能對其他體育運動的推廣意義較小，因為不同運動的損傷預防計劃存在差異。作者提倡在ACL損傷預防計劃制定中保持靈活性，以便在各個項目中更好的應用。前交叉韌帶損傷的預防是一個被忽視的研究領域，有很大的改進的機會。

半月板

促進半月板修復後癒合是一個非常有趣的領域，在波蘭進行了一項高質量的隨機對照研究（RCT），共納入40例患者，其中20例患者(21處半月板損傷)單獨進行了半月板修復術，另外20例患者(23處半月板損傷)半月板修復術後進行了骨髓激發技術(BMVP)。

所有的撕裂都是完整的、不穩定紅白區域的垂直撕裂(大部分桶柄撕裂)，所有修復採用全內或者由內到外的垂直褥式的縫合方法。

骨髓激發技術（BMVP）組採用45度微骨折錐在髁間切跡外側開6 -7個微骨折孔。（圖片來源:How Should We Evaluate Outcomes for Use of Biologics in the Knee？J Knee Surg 2015;28:35–44.）

兩組患者基線特徵相似，術後康復方案相同。半月板的癒合是通過二次關節鏡下盲法進行評估的，平均隨訪時間(35±4周)，結果顯示骨髓激發技術（BMVP）組修復癒合率(100%)優於對照組(76%)(p = 0.0035)。

隨訪32個月- 51個月後發現BMVP組的繼發性疼痛和功能評分較對照組有所改善，建議外科醫生在進行單純半月板修復的患者中應該考慮採用骨髓激發技術（BMVP）這種簡單、快速、低成本的輔助方法。

ESCAPE(Early Surgery Versus Conservative Therapy for Meniscal Injuries in Older Patients）研究小組進行了一項非劣效性、多中心、非盲性隨機對照研究（RCT），主要比較中老年半月板損傷早期手術與保守治療的臨床效果，患者年齡在45歲- 70歲之間，診斷為無膝關節絞索症狀的半月板撕裂，患者骨性關節炎程度(Kellgren-Lawrence分級)0-3級，作者比較了物理治療和關節鏡下半月板部分切除術的臨床效果。在這項研究中，對照組162名患者參與了為期8周的物理治療(共16次，每次30分鐘)，手術組159名患者接受關節鏡下半月板部分切除術，手術組患者在4周內完成手術，術後採用的家庭康復方案。物理治療組共有47例(29%)患者因症狀持續而轉入手術治療組。

IKDC評分在關節鏡下半月板部分切除術組中提高了26.2分，在物理治療組中提高了20.4分，提示物理治療效果不劣於關節鏡下半月板部分切除術。

骨關節炎的影像學進展兩組間無差異，經過探索性分析發現，與物理治療相比，關節鏡下半月板部分切除術更容易出現膝關節疼痛或肥胖增加。因此，ESCAPE研究組支持以下建議，即物理治療可能被認為是替代關節鏡下半月板部分切除術的首選治療方法。

髕骨

初次創傷性髕骨脫位的治療仍然是關注的熱點領域，一項系統評價和meta分析主要比較了手術和非手術治療初次創傷性髕骨脫位的臨床療效。

結果顯示與保守治療相比手術治療組短期併發症更多，但是再脫位率更低（24個月-44個月），長期隨訪結果2種治療方式沒有顯著性差異（72個月-86個月）。本文的限制是手術和非手術治療初次創傷性髕骨脫位（PLD）的治療方式上存在較高的異質性，例如手術方式有MPFL重建術、 MPFL修復術等，這對2種治療方式的臨床效果評估有一定影響。

另一項系統評價和meta分析關注了初次髕骨脫位後內側髕股韌帶的處理選擇，結果表明對於初次髕骨脫位的患者來說，MFPL手術組和保守治療組髕骨再次脫位率沒有顯著性差異。

然而，對於複發性髕骨不穩定的患者，內側髕股韌帶重建的效果優於內側軟組織重排等內側軟組織修復術。

解放軍總醫院李眾利教授團隊實施的一項前瞻性研究比較了髕骨側單束經髕骨骨道技術和雙錨釘技術重建MPFL的臨床效果，結果表明雙錨技術重建MPFL可使髕股關節的接觸壓力更均勻，在改善膝關節功能方面可能效果更佳。

★★肩關節★★

肩鎖關節

近期多項研究評估了肌腱移植和新技術治療嚴重肩鎖關節脫位的手術效果和成本效益。一項meta分析比較了紐扣鋼板和鉤鋼板固定治療急性不穩定肩鎖關節脫位的臨床效果，結果顯示紐扣鋼板治療的臨床效果更好且疼痛評分更低。兩種固定技術在併發症、術後復位丟失和手術時間等方面無顯著差異。

英國研究人員進行的一項高質量隨機對照研究（RCT），研究比較了急性III、IV度肩鎖關節脫位紐扣鋼板懸吊固定和保守治療的臨床效果。結果顯示：與非手術治療相比，術後1年手術治療組在恢復運動、手術成本等治療效果方面沒有優勢。但是從非手術治療轉向手術治療的患者數量相對較高(16%)。根據筆者的經驗，那些在非手術治療後1年內仍能忍受持續性畸形的患者，在此之後接受手術的可能性較小，尚未發現與非手術治療失敗風險相關的具體患者因素，因此作者建議根據年齡、活動水平和偏好進行個體化治療。

來自阿布扎比的一項隨機對照研究（RCT），比較了關節鏡手術和開放手術治療急性肩鎖關節脫位的臨床效果，作者發現與開放手術相比，關節鏡手術花費更多且手術時間更長。術前和術後第一天CC距離(術前：關節鏡組29.2 mm，開放手術組28.1 mm)(術後第一天：關節鏡組9.8 mm，開放手術組10.5 mm) 有統計學意義上的改善(P <.001>

肩袖

肩關節鏡下治療肩袖疾病的療效仍然是熱點問題。Cochrane 發表的一篇系統綜述比較了關節鏡下肩峰減壓術對比安慰劑和保守治療肩峰撞擊症的臨床療效，共納入8個隨機對照研究（RCT），共納入1062名患者，最後結論是：術後1年內肩峰下減壓手術在控制疼痛、肩關節功能恢復以及健康相關的生活質量方面沒有明顯的優勢。在所有研究中，肩峰下減壓手術併發症的發生率均較低，與關節鏡檢查安慰劑組的不良事件發生率無差異，與所有涉及關節鏡假手術的試驗一樣，本研究的主要侷限性是不清楚安慰劑組的益處來源是關節鏡本身還是手術沖洗的效果。

Moosmayer等人發表了他們之前已經發表的隨機對照研究（RCT）的長期隨訪結果，該研究比較了中小型的肩袖撕裂（小於等於3 cm）關節鏡下手術修復和物理治療的臨床效果。

納入研究的103例患者中共有91例患者(修復組48例，物理治療組43例)隨訪到了術後十年的數據，Constant score評分手術修復組比物理治療組高9.6 分，手術修復組的優良率 (71%) 高於物理治療組(42%)。手術治療組ASES評分和VAS評分高於物理治療組，肩關節肌肉力量2組沒有顯著差異。作者得出的結論是：手術治理和物理治療中小肩袖撕裂臨床結果隨著時間的推移而變化，因此對於中小肩袖撕裂的年輕人和活動要求高的人主張手術修復。

肩袖修復術後的康復過程不盡相同，一項多中心隨機對照研究比較了關節鏡下肩袖修復術後早期康復與標準康復的臨床效果，共206例行關節鏡下修復的全層撕裂的患者符合標準，早期康復組的患者，吊帶可以根據患者舒適的情況自行判斷進行脫下和停用，並允許其在無痛的情況下進行活動，但不得舉起重量超過1至2磅的物體。標準康復程序的患者除鍛鍊時間外，需要帶上吊帶。結果顯示：與標準康復組相比早期康復組術後6周前屈和外展明顯改善，其他時間點客觀和主觀觀察結果沒有顯著差異，超聲下評估再斷率沒有顯著差異（早期康復組30% ，標準康復組33%），最後作者建議在關節鏡下肩袖修復術後的前6周內應該考慮允許患者進行無痛苦的肩關節活動。

另一項隨機對照研究中（RCT），也比較了肩袖修復術後使用懸吊制動和不使用懸吊制動的效果。共有80例小於3cm的中小型肩袖撕裂納入研究，關節鏡下修復後隨機懸吊制動4周和不採用懸吊制動。隨訪結果顯示：術後6周、12周時不制動組的活動度要優於制動組，術後6個月2組之間沒有差異，超聲複查2組術後肩袖完整性沒有差異。最後作者建議對於中小肩袖撕裂的患者，術後可能不需要使用吊帶固定。

關節鏡手術目前已是一種安全有效的治療肩關節前下方不穩定的方法。儘管手術效果良好，然而複發性失穩仍可能持續存在，並且存在除複發性脫位以外的併發症。

2019年美國肩肘外科雜誌（JSES）上發表的一篇系統回顧，隨訪了關節鏡下Bankart修復術後的長期(10年)臨床效果，結果顯示：78%的患者術後重返運動，31%的患者出現複發性不穩定，17%的患者二次接受手術，總的來說關節鏡下Bankart修復術具有良好的長期結果。但令人擔憂的是，59%的患者出現骨關節病，目前尚不清楚最初的創傷、手術過程或隨後的不穩定哪個是引起骨關節病的主要原因，這是今後一個值得關注的問題。

肩關節前方不穩骨塊移植手術併發症的發生率遠高於軟組織手術的併發症。一項系統綜述評估了關節鏡下remplissage 手術的臨床效果，發現remplissage 手術是一種安全有效的手術方式。文章中有4篇研究比較了Bankart修復術與Bankart+remplissage手術的效果，其中有3篇研究報道Bankart+remplissage手術的再脫位率更低(0% to 5%)，單純Bankart 修復術的再脫位率為(20% to 28%)。儘管屍體研究顯示remplissage術後外旋活動度明顯減小，但是臨床研究顯示remplissage術後外旋活動度受限不明顯（5°-12°）。總的來說，與單純Bankart修復術相比，Bankart+remplissage手術效果可以降低再脫位的發生率，同時患者的肩關節功能評分更高。

★★髖關節★★

2019年BMJ雜誌發表的一項隨機對照研究（RCT）比較了髖關節鏡手術和物理治療+調整運動方式治療髖臼撞擊綜合徵（FAI）的臨床效果，共納入222例患者(112人接受關節鏡下手術治療，110人接受物理治療+調整運動方式治療)，術前2組患者基線相似，所有患者的影像學Kellgren-Lawrence分級均為0級或1級。術後隨訪8個月，188例患者(85%)獲得完整的隨訪數據，手術組13例患者在規定時間內未進行手術，物理治療組中有4例患者轉入手術組。

術後8個月手術組的髖關節日常生活活動評分--Hip Outcome Score Activities of Daily Living (HOS ADL) 平均評分高於物理治療組10分，差異有統計學意義(p = 0.001)。與物理治療+調整運動方式組相比，手術組髖部屈曲功能有較大改善，髖部屈曲疼痛減輕，2組患者均沒有嚴重的併發症發生。文章建議對於症狀持續時間較長的FAI患者，髖關節鏡下手術的臨床效果更好。

★★踝關節★★

一項納入隨機對照研究和觀察性研究的系統綜述和meta分析比較了急性跟腱斷裂手術治療和非手術治療的再斷率、併發症和功能恢復的結果。研究共納入了10篇RCT研究和19篇觀察性研究，共15862 例患者（9375接受手術，6487例患者非手術治療），微創手術和開放手術都納入了研究。29篇研究均報道了再斷率，總體效果表明：手術治療與非手術治療相比，再次斷裂率顯著降低。手術治療後總併發症發生率為4.9%（感染為主要併發症），而非手術治療後總併發症發生率為1.6%(主要併發症為深靜脈血栓形成)。

★★生物製劑★★

最近的一項雙盲隨機對照研究（RCT）發現，注射治療富含血小板血漿（PRP）並沒有改善岡上肌腱腱內撕裂的癒合以及患者的主觀評分，反而會增加不良反應的發生率。研究共納入84例患者，納入標準：肩痛>6個月，Jobe test陽性，MRA顯示單純岡上肌腱內撕裂，實驗組注射去白細胞PRP，對照組注射生理鹽水，為避免產生偏移沒有常規採用物理治療，隨訪6個月時MRA結果顯示2組患者肌肉容積恢復沒有顯著差異。

PRP注射組有更高的不良反應發生率，包括疼痛持續48小時以上，肩關節凍結，病變進展加快等，富血小板血漿注射組有7例患者接受了手術，對照組有2例患者接受了手術(p = 0.182)。

Scott等將57例髕腱炎患者隨機分為3組：富白細胞-PRP組、去白細胞-PRP組和鹽水組，注射後進行6周康復治療。隨訪12周顯示大多數患者（58%）髕腱VISA-P評分得到改善，但各治療組之間無顯著差異。

Lin等人進行了雙盲RCT研究，隨機選擇了53例中等程度骨性關節炎患者的87個膝關節，每週注射3次去白細胞PRP、透明質酸或生理鹽水。

隨訪1個月時與注射前相比各個注射組患者主觀評分均有顯著提高，但只有注射去白細胞PRP組在注射後2、6、12個月WOMAC評分均有改善。組間分析顯示注射去白細胞PRP組與注射鹽水組在2、6、12個月時存在顯著差異，而注射透明質酸組與注射鹽水組在任何時間點均無差異。

Di Martino的RCT研究比較了注射去白細胞PRP與透明質酸治療膝關節骨性關節炎的臨床效果，結果顯示：隨著時間的推移，注射去白細胞PRP和注射透明質酸都能減輕症狀和改善膝關節功能，在隨訪的不同時間點與透明質酸相比注射去白細胞PRP無論是在症狀-功能改善方面，還是在效果持續時間方面，注射PRP並沒有提供總體上更好的臨床改善。

譯者簡介

韓長旭

內蒙古醫科大學第二附屬醫院運動醫學科副主任醫師，運動醫學博士，中國醫師協會運動醫師分會肩肘學組委員，中國醫師協會運動醫師分會青年委員，中華醫學會運動醫療分會上肢學組青年委員，中國骨科精英會運動醫學專業會員，中國醫學救援協會運動傷害學組常務委員，中國西部運動醫學聯盟委員，中國醫藥協會肩肘協作組委員，內蒙古醫學會運動醫學分會副主任委員，內蒙古醫師協會運動醫療分會常務委員，核心期刊發表論著20餘篇，其中SCI收錄8篇(第一作者和通訊作者)。

專業擅長：肩袖損傷、"肩周炎"、肩關節複發性脫位的關節鏡下微創治療，膝關節前後交叉韌帶損傷、前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折、半月板損傷、髕骨脫位、膝關節遊離體的關節鏡下微創治療，踝關節扭傷、髖關節撞擊綜合徵等微創治療。

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