電影《大明劫》劇照：明末名醫、《瘟疫論》作者吳又可在醫治瘟症病人
古代的傳染性、流行性疾病被稱為“疫”。關於疫病的研究，古代和近現代學者已經做了大量工作，諸多歷史學者特別是醫史學者對其進行了不同角度的深入研究。其中中國中醫科學院中國醫史文獻研究所研究員張志斌耕耘疫病史多年，其論文《古代疫病流行的諸種因素初探》認為中國古代疫病流行的嚴重與否受四方面因素影響：社會政治、地理環境、中外交通和其它因素（災荒、民俗、防疫措施）；以上諸因素錯綜交叉，又共同作用於疫病流行的各個流通環節。南開大學歷史學院教授餘新忠評價稱:“張志斌對古代疫病流行因素的探索頗為引人注目……就醫史學界來說，她的研究實在可以說是洞開了一個新的研究天地。” 故擷取該文的精彩觀點，以饗讀者。
疫病，具有傳染或流行特徵，傷亡嚴重，是中國古代對人民健康與生命摧殘最甚的一類疾病。在醫學高度發展的今天，疫病殺人如麻的氣焰已遭受挫折，但距離徹底被消滅尚有漫長的路程。因此，對中國古代的疫病流行概況作一些較為系統的瞭解，對當時影響疫病流行的因素作一些較為客觀的分析，從中尋求某些規律性的啟示，對我們今天在新的社會條件下如何與疫病作鬥爭，減少進而杜絕疫病的流行，無疑能提供一些有益的借鑑。
中華民族悠久的文明史，獨特的記史傳統，為這一研究提供了可能性。本文根據各種文、史、醫學著作中現存的記載進行分析探討，認為古代疫病流行受以下因素影響。
一、社會政治因素
中國古代經歷了漫長的封建社會，皇權至上的封建專制政治制度幾無改變。從總體上說，社會政治是黑暗的，社會環境是惡劣的。在整個封建社會歷史階段，我國的疫病流行情況都較為嚴重。然而，2500多年中國封建社會屢經分裂與統一、戰亂與平定的變遷，相對而言，各王朝統治者的統治方法或明或昏，各時期的社會政治狀況或治或亂，對疫病流行有著不同的影響。
1、政治局勢對疫病流行的影響
相對清明的王朝往往推行一定的安民強國、發展生產的政策，國內政局較為穩定，生產力有所發展，人民的生活水平也相對提高。此期疫病流行則有所緩解。反之，政治昏亂腐敗的王朝，統治者窮奢極欲，往往借酷徵暴斂把災難轉嫁於黎民百姓。生產遭受破壞，人民生活極端困苦，被迫進行反抗。統治階段內部的爭權奪利也往往由於帝位的風雨飄搖而趨於白熱化。結果是時局動盪，甚至戰亂頻繁。在這樣的時期中，疫病流行往往更為嚴重。
擔任過長沙太守的張仲景的經典醫學著作《傷寒雜病論》，對當時和後世的疫情防治起到了非常積極的作用。
如西漢昭、宣時期，政治較為清明，推行改造耕作制度、發展生產的政策，減少徭役和賦稅，並廣置長平倉，控制糧價。在一定程度上促進了社會的安定，改善了人們的生活，史稱“昭宣中興”。據《漢書》看來，昭宣二帝37年的統治僅有一次疫病流行記載。而如東漢末，桓靈二帝沉緬酒色歌舞，當時宦官、外戚專權，他們肆意掠奪民財，虜掠民眾以為奴僕。廣大農民紛紛破產，流離失所，被迫揭竿起義。上進無門的儒生士人也在朝野形成一個龐大的反宦官專權的社會政治力量，社會問題十分嚴重。到獻帝時，在農民起義的打擊下，東漢王朝已名存實亡。封建土豪軍閥一面殘酷鎮壓農民起義，一面又相互爭奪地盤，使整個中國陷入長期混戰的痛苦局面。我國這一時期疫病流行之嚴重幾乎是舉世聞名的。桓靈獻三帝共70年中，有疫病流行記載17次，其中多是連年大流行，且疫情慘重。曹植描繪說：“建安二十二年，厲氣流行，家家有殭屍之痛，室室有號泣之哀，或闔門而殪，或覆族而喪”。即使士大夫們也未必盡能倖免，文學史上著名的“建安七子”中，“徐、陳、應、劉一時俱逝”。當時疫病流行之猖獗可見一斑。
2、戰爭對疫病流行的影響
戰爭與政治狀況是密切相關的。戰亂常常是社會政治黑暗，社會矛盾激化的必然結果，也常常是社會局勢動盪、經濟遭受破壞的重要原因。戰爭雖有正義與非正義之分，而凡是戰爭對疫病流行往往都有推波助瀾的作用。從文獻記載來看，與戰爭有聯繫的疫病流行為數不少。
電影《大明劫》劇照：瘟疫肆虐軍營
唐以前發生於戰爭之中或之後的疫病流行竟佔疫病流行總頻數的四分之一。首先，疫病的流行可直接發生在人口密集、精神緊張、衛生條件極差的征戰軍營中。歷史上由於這樣的原因迫使領導者改變作戰方針，甚至導致失敗的例子不勝枚舉。倒如王莽時期，王匡、王鳳領導的綠林山農民起義，正是由於山上疫病流行，起義軍才被迫撤離根據地。其次，隨征戰的軍隊流動可以造成疫病的傳播。特別是遠距離的征戰，可以帶來某地某病的首次流行。如東漢建武十七年，伏波將軍馬援南擊交趾，“二十年秋，振旅追京師，軍吏經瘴疫死者十四、五。”郭靄春先生認為：“自此將惡性瘧疾帶到中原。”最為嚴重的是戰亂帶給人民的疫病災難。如開封城作為宋都於1127年被金兵所圍，作為金都於1213年、1232年兩度被元兵所圍，三次被圍均造成城中疫病流行。第一次“城中疫死者幾半”。第二次“大疫，汴城之民死者百餘萬”。第三次“汴京大疫凡五十日，諸出死者九十餘萬，貧不能葬者，不在是數。”傷亡之慘重，實為觸目驚心。
二、地理環境因素
對疫病流行可能有影響的地理環境因素大致包括氣候、水、地形、人口和城市化建設等幾個方面。從歷史的觀點來看，地理環境的變遷是社會與自然綜合作用的結果，與社會經濟、文化的發展有著密切的聯繫。
1、我國南北方地理環境的變遷狀況
我國疆域遼闊，由於緯度位置、海陸位置、地形影響，大氣環流等原因，我國以秦嶺、淮河為界，南北方的水熱條件有著明顯的區別。北方廣大地區乾旱而寒冷，南方地區溼潤而溫暖。這種水熱條件的差別古今變異不著。這使多種病原菌、中間宿主、媒介生物在南方有較好的生長環境。隋代巢元方就提出過這樣的見解：“南地暖，故太陰之時，草木不黃落，伏蟄不閉藏，雜毒因暖而生。”
我國古代人口增減變化及城市建設的發展與經濟及文化的發展相關密切。中國古代的經濟發展與文化中心轉移有個由北往南的趨勢。從上古到西晉，經濟文化中心一直在黃河中、下游流域，南方的開化程度比較低。經歷了政治上迫使經濟文化中心南遷的三次波瀾：永嘉之亂，安史之亂，靖康之難。中國古代的經濟文化由偏盛於北方，到南北抗衡，漸至於北衰南興。由此，導致了人口的南增北減及城市建設的北滯南進。
從城市來看，西晉之前較為繁榮、人口較為集中的城市像長安、洛陽、開封等都偏重於北方。即使到了唐開元年間的州郡等級所謂六雄十望也全在北方。到了北宋神宗時期，這種狀況便有了很大的改觀。全國劃分為23路，南方佔15路。到北宋末年，除首都開封外，其餘重要的城市如杭州、蘇州、揚州、成都、江寧、明州、廣州、泉州等都在南方。元、明、清三朝，首都雖然都在北京，但由於南方受地形尤其是長江的保護所受戰爭的災禍較少，加上南方地區優越的地理條件使之出產豐富，此期南方城市的發展更為迅速。從人口增減情況來看，自西漢到明代，我國人口數基本上在4600萬到6000萬之間波動，總人口數增加不明顯。然而，由於北方人口南遷及南方經濟發展，南北人口比例卻發生了顯著變化，北方人口減少而南方人口增加。
歷代北南人口變遷狀況
以上這種情況，導致了後期南方人口的相對集中，尤其是明、清兩代的江、浙二省。明萬曆六年官書統計南方的直隸（江蘇、安徽）獨佔2069067戶加上浙江的1542408戶，便超過了整個北方的戶數3422256戶。人口的集中，尤其是不斷增多的人口密集的城市促進了疫病流行。
2、地理環境因素對疫病流行的影響
綜合以上兩方面因素，南方的水熱條件比北方有利於疫病的流行。而早期由於南方的開化程度低，尚處於地廣人稀的狀態，缺乏疫病流行所需要的人口集中及疫源傳播的條件，仍不易形成疫病流行。
西晉之前，疫病流行的記載以北方為多。而隨著南方經濟及城市建設的發展，人口增多，其有利於疫病流行的條件顯示出來。自東晉（永嘉之後）時期始，南方疫病流行的記載增多，超過北方。尤其是氣候溼潤、土地肥沃、水網密佈、交通便利、人口最為集中的江、浙二省，更是疫病流行的高峰地帶。
三、中外交通因素
在動力問題一直沒有得到解決的中國古代，因為船的裝載量、運輸速度、安全性都較車輛為優越，故水陸兩方面的交通發展並不平衡。瀕航運水道地區的交通遠較其他地區要為發達。自隋代大運河開鑿成功用於大規模運輸，這種情況便十分明顯。從隋唐至北宋，長江中、下游流域及運河流域的交通相當發達。至元、明、清三代在此基礎上又呈現了另一特色，即海運的發展與海港城市交通的發達。在古代防疫措施很不健全的情況下，交通的發展可能促進疫病的傳播。當時的醫家已認識到這個問題。蘇軾論杭州的疫病流行時說：“杭，水陸之會，疫死比他處常多”。王孟英也針對上海疫病流行的原因指出：“各省商舶麋集，帆檣林立，踵接肩摩”。位於運河及長江中、下游流域的江蘇、浙江、湖北三省為疫病流行的高峰地帶，其交通發達不能不是一個重要原因。
宋元時期東南地區主要港口分佈圖
根據疫病流行的記載來看，古代早期由於交通狀況原始，疫病流行地區往往比較侷限。而後期隨著交通發展，流行地區也趨於廣泛。至於明、清時期，同年內多地區出現疫病流行的情況已十分普遍，有時流行區域可橫跨數省，數十個地縣。如1820～1822年的霍亂大流行，便幾乎遍及整個中國。
市舶司是唐宋專門管理航海貿易的機構，“掌蕃貨海舶徵榷貿易之事”。
中國古代有著悠久的對外交流歷史。然而，在海關防疫幾乎缺如的情況下，中外交流對我國古代疫病流行的影響，主要表現在從海外輸入新的病種或帶來新的流行。下面以霍亂為例來說明這個問題。
“霍亂”早在《黃帝內經》即有其名，但是在清・嘉慶之前的醫學著作中所言之霍亂，大多指急性腹痛吐瀉之症，並非霍亂弧菌引起的真性霍亂。關於中國流行性霍亂的來源，雖然學術界的看法尚不完全一致，但大多數資料的觀點較為一致，尤其是國內學者大多認為是輸入性的。伍連德指出:“中國霍亂首次流行系一八一七年，適印度孟加拉州南部霍亂流行猖獗之際，疫氛循陸蔓延，直侵中國西南部。”同時也有一些外國學者以此為然。日本井村哮全認為：cholera“在中國的第一次流行……大體上可認是受著一八一七年在印度發生的系統的。”從流行資料看來，霍亂不僅作為一種新的病種是由國外輸入的，而且自首次發生後至1840年之間有三次暴發流行，一直是由國外輸入的。據伍連德記載“自一八二 零年英國用兵緬甸，一旦霍亂流行直由海道經緬甸達廣州……一八二六年復由印度傳入中國。又自一八四零年藉由印度調入英印聯軍，遂造成第三次霍亂流行。”
四、其他因素
1、災荒
肯尼亞一名農民之子揮舞手臂，試圖將蝗蟲趕出莊稼（美聯社）
在中國古代，水、旱、風、蝗、地震、海嘯等各種自然災害往往均可增加疫病流行的機會，繼之於災荒之後的疫病流行屢見不鮮。如《元史》記載：“江浙饑荒之餘，疫癘大作，死者相籍。”根據資料記載統計歷代發生於災荒之後的疫病流行情況如下表：
歷代災害後疫病流行情況
由於《清史稿》中各類災害的記載有明確的分類，相互之間的關係不易分辨，此表只能根據有明確先後關係者統計，故實際上災荒後的疫病流行額數尚應高於此數。即使根據該表所反映的情況看來，發生於災荒後的疫病流行竟佔了疫病流行總額數的23%。正因為這種情況的存在，以致在許多古籍中直接用“飢疫”、“荒疫”、“旱疫”等這樣的名稱來記載這類疫病的流行。
2、民俗
民間習俗包羅萬象，有的可能對疫病流行有限制、抑止作用，有的則可能有促進、助長作用。本節主要對後者中較為顯見與普遍的兩個問題作一討論。而前者將在下一節討論。
（1）嘗便、問疾送葬及求神逐鬼使疫病流行中缺乏必要的隔離措施。限於古代醫學發展的水平較低，而當時的封建統治者又不顧人民的死活，在疫病流行中很少有什麼得力的預防措施。人們對疫病的傳染性缺乏足夠的認識。同時又由於封建倫理道德的影響及文化水平的低下，對於疫病患者及疫死者不僅沒有采取相應的隔離措施，有時反而因侍疾、問病、進葬等增加了接觸的機會。如嘗便驗疾的惡習歷代來都被當作忠孝之舉來頌揚，甚至載入史冊，千秋傳頌，如“（父）易洩痢，黔婁輒取嘗之。”云云。其對疫病的傳播作用是不言而喻的。至於求神逐鬼，設宴請客，則更是大大增加了疫病的傳播面。熊立品尖銳地指出：“一人患病，旁議紛紜，或說鬼稱神，求符請咒，延巫數輩，擺設鋪張……每見連夜禳求，勞神傷食後而次日家人鄰戚輒致病起，此難保其病人之病必不致漸相傳染者又其一也。”
清代的紫檀小藥箱 觀復博物館藏
（2）水葬、淺埋、棄屍荒野等不正確的屍體處理造成了傳染源的擴散，促進了疫病的傳播。中國古代一方面由於人民生活困苦、經濟能力有限，另一方面也由於文化及醫學發展的水平低下，人們對疫病的流行缺乏認識。在疫病橫行之時，對屍體往往不能妥善處理。成人常以蘆蓆裹屍淺埋，孩童則棄屍荒野，甚至毫無遮掩，使大量病菌不能及時消滅而造成擴散傳播。古代就曾有許多醫家指出過這個問題。如清・周揚俊說：“因胔骼掩埋不厚，遂使大陵間積屍之氣隨天地之升降漂泊遠近。人在氣交之中，無可逃避，感之而病而死。”另外，水葬則是一種更為不妥的疫死者屍體處理方法。如《寶山縣誌》說：“正德五年庚午四月大疫，橫屍填河，不可以舟。”這樣將疫死者屍體置於河水中，順水流淌，造成河水汙染，並將疫源帶往沿河地區。南方有些地區有飲用河水的習慣，就可能釀成更大的悲劇。
3、防疫措施的採用
（1）艱難的探索。中國古代疫病的流行對人民健康與生命摧殘極大。中國人民在痛苦與黑暗中艱難地摸索，頑強地尋求制止疫病流行的辦法。
南宋李唐《村醫圖》描繪了古代農村治病的場景：路邊樹蔭下，鄉村郎中正在用艾灸 為人治病。
早在公元前6世紀，據《左傳》記載，人們便懂得了“逐瘈狗”的必要。公元前四、五世紀，《山海經》中也就有著明確與防疫相關的記載，如“有鳥焉……名日青耕，可以御疫”等等。體現出中國人民在防疫方面的積極追求與嘗試。而公元3世紀，葛洪《肘後備急方》所指出的“療狂犬咬人方，仍殺所咬犬，取腦傅之，後不復發”之經驗，則已開始在免疫思想與技術方面閃耀出人類智慧的光芒。唐代《千金要方》中記載了孫思邈已開始進行一些用膿汁接種以防治疣、疵的嘗試。明代《本草綱目》中李時珍引明初的“談野翁方”說：“用白水牛蝨一歲一牧，和粉作餅，與小兒空腹服，取下惡糞，終身可免痘疹之患。”竟反映了幾乎近於牛疽接種的防疫法。至於民間許多焚香避穢、清掃逐移、飲水消毒的防疫習慣則具有更為悠久的歷史與更為普遍的應用。
雖然以上措施都比較幼稚，有些方法的學術價值難以確切論證，對疫病流行的影響作用也很難給予明確的評價，然而這卻是人類戰勝疫病之長途跋涉的起點。正是這些迂迴而閃光的足跡體現了中國人民與疫病作鬥爭的頑強精神與革新願望，透露出在防止疫病流行方面人類即將衝破迷茫的可能。
（2）積極的防疫措施之出現。在疫病所屬的各種疾病中，天花為人類帶來的災難是首屈一指的。可正是針對天花，在中國出現了真正能控制流行的人痘接種預防法。
痘衣法，人痘接種法之一
綜合文獻記載看來，有可能在11世紀中國已發明了人痘接種法。但在全國範圍內較為盛行起來，引起醫家的普遍重視，也就是說真正發揮其預防天花積極作用，還在16世紀之後。在人痘接種被普遍使用之前，天花的危害在中國也很嚴重。明・萬全記載：“嘉靖甲午春，痘毒流行，病死者什八、九。”而由於人痘接種法的發明、改進和使用，這種情景便大為改觀。清・張琰指出：“途遍歷諸邦，經餘種者不下八、九千，屈指記之，所莫救者不過二、三十耳。若行於天時，安有如是之吉乎？”
人痘接種法的出現，使人類第一次有效地採用預防的方法減少一種疫病的流行。18世紀末英國醫生貞納在人痘接種法的啟示下，發明了牛痘接種法，進而由於牛痘接種法在全球的推廣、傳播，使天花的流行完全得以控制。直至1979年10月26日世界衛生組織宣佈全球消滅天花。這是人類與疫病鬥爭史上最輝煌而又最發人深省的一頁。
五、古代疫病流行諸因素的相互關係
影響疫病流行的因素是十分複雜的，更為複雜的是這些因素之間的關係總是處在錯綜作用之中。為了論述方便，以上將它們分成四個方面來討論。事實上沒有任何一個時期只是單方面的因素在起作用，它們總是交織在一起，既互相影響，又共同影響疫病的流行。
例如，昏政戰亂往往能促成災荒或加重災情。有甚者，戰爭可直接製造災荒。鄧雲特指出：“當戰爭之際，往往有人工毀壞各種防災設備；以致釀成奇禍者……如北宋端平元年暴古決寸金澱及明崇禎十五年賊決朱家寨堤。”
而災荒的擴大與深入又往往能逼發戰爭或助長戰火的蔓延。如北宋初年的王小波、李順起義就是暴發於993年前後四川連年遭受旱災“物價踴貴，兩川大飢，赤地千里，餓殍遍野”的情況下。
電影《大明劫》劇照：明末名醫、《瘟疫論》作者吳又可
再如迫使中國古代經濟文化中心由北往南轉移的原因除了南方水熱條件的引力之外，北方少數民族在政治、軍事上的壓力是同樣重要的原因。中國古代促使地理環境發生變化的每次經濟重心及人口的大規模南遷都繼發於政治波瀾之後。如“永嘉之亂”以後的南渡，使“中州士女避亂江左者十六，七”；“安史之亂”以後的南遷，造成“中原釋耒，輦越而衣，漕吳而食。”至於“靖康之難”以後的宋室南移，則使政治經濟中心的南移更為徹底。
還有，交通的發展對城市化建設的影響極大。歷代大都會的形成均有強烈的交通因素在內。特別是隋唐開鑿使用大運河以來，沿運河及長江中、下游流域等航道出現的大城市對地理環境的影響是很大的。如位於黃河、運河交界處的開封，位於長江、運河連接處的揚州，以及元明清代濱海的泉州、廣州、明州等城市，均因其交通位置之重要而成為繁華城市。
中國大運河線路圖
縱觀中國古代疫病流行記載的情況，可以說由遠到近具有上升的趨勢。這容易使人想到早期記載的缺漏問題。這是客觀存在的。我國的正史記載始於漢代，更早一些的歷史只能從一些經學著作中去尋求。而《春秋公羊傳》就明確提出：“外災不書”。故當時疫病流行記載的缺漏是難免的。此外，明清大量湧現的地方誌，恐怕也是在人口猛增，傳染病種增加，交通發達，城市建設發展之外的使16世紀之後疫病流行曲線劇升的原因之一。但必須指出時代遠近所致的記載疏密只是影響流行曲線變化的因素之一，而遠不是它的全部。公元3世紀至6世紀，尤其是公元3世紀，相當於東漢末年及三國戰亂時期，疫病流行的嚴重與時局動盪、戰亂頻繁是分不開的。而公元７世紀至11世紀，相當於我國唐朝及北宋時期，社會相對統一，時局相對穩定是流行曲線低落的重要原因。並且在這一時期中，國家對醫療保健事業比較重視，唐朝已幾乎在全國範圍內建立了醫藥網。北宋時期對軍隊及災區的疫病防治都有一些規定，這是很值得注意的。
結語
總之，影響疫病流行的各種因素在錯綜作用中的比重關係可由於時期及社會狀況的不同而有些不同。從歷代記載看來，大致可由隋唐為界分成兩個階段。前一階段中政治軍事因素佔有相當大的比重。後一階段中由於交通發達，地理環境變遷，中外交流增加，使其他因素的比重增加，而政治軍事因素的作用相對減弱。
在結束本文時，必須指出二點。其一，在國外古代疫病流行情況也是很嚴重的。如“公元79年維蘇威火山爆發……可怕的瘟疫當即遍佈坎伯納平原區域。據當時的記述，因病死亡者日達萬餘人。”再如“稱為安尼努斯流行病或蓋侖流行病者，發生在公元164～180年……羅馬每日有數千人死亡。”“公元542年，君士坦丁堡首次發現流行性鼠疫。……每日有上萬病人死亡。並敘及這次流行病的猛烈 甚至毀滅了東羅馬帝國人口一半以上，使很多的繁盛城市荒蕪得沒有人煙”等等。其二，中國是一個歷史悠久的文明古國，中國歷史上有著獨特的記史傳統。每經一次改朝換代，取而代之的王朝都要組織人力替前一代修史，因而留下一部完整的二十六史，這是世界上任何其他民族都不能比擬的。正因為如此，今天對中國古代的疫病流行作一些較為系統的研究方有據可尋。在疫病流行程度上，與其他無史可考的國家沒有可比性。
本文選編自張志斌《古代疫病流行的諸種因素初探》
原載《中華醫史雜誌》1990年第1期
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