精索靜脈曲張-科普

封玉宏 泌尿男科生殖工作室

•精索靜脈曲張（varicocele，VC）

是指精索靜脈迴流受阻或靜脈瓣膜失效，血液反流導致精索蔓狀靜脈叢的伸長、擴張及迂曲。

發病原因：精索靜脈曲張的原因可分為原發性和繼發性，原發性病因包括血管內壓力增高；精索內靜脈周圍的結締組織比較薄弱；靜脈瓣膜功能障礙或關閉不全；精索靜脈管壁組織結構異常；精索靜脈解剖變異；提睪肌發育不全或發育不良。繼發性的病因主要跟梗阻有關係，包括腹腔內或腹膜後腫瘤、腎臟積水等。

症狀：

陰囊部墜脹不適和隱痛，站立過久或勞累時候加重，平臥休息緩解或消失，可無症狀，左側多見。站立時患側陰囊較健側明顯鬆弛下垂，平臥休息後可縮小或消失，若平臥位靜脈曲張不減輕，需排除繼發性精索靜脈曲張。還有一部分患者無症狀，但在不育或徵兵檢查中發現仍需行顯微鏡下手術治療。

查體：

•在溫暖舒適的環境下檢查，分別在平臥位和站立位檢查。•Valsalva試驗可把精索靜脈曲張分為三級。

Ⅰ（輕度）只有在做瓦氏動作時候可觸及曲張靜脈；

Ⅱ（中度）無需瓦氏動作（屏氣增加腹壓）時候及可觸及；

Ⅲ（重度）通過陰囊皮膚可看到曲張的靜脈。

•睪丸檢查瞭解雙側睪丸大小和質地，尤其是患側睪丸和健側對比有無萎縮。

流行病學資料：

•發病率14-20%，與成人相當

•左側多見

•右側多伴發於左側

•約20%成年會有生育問題

精索靜脈曲張的危害：

•1、引起男性身體不適：

精索靜脈曲張的患者，常會出現陰囊處的墜脹和牽拉痛的感覺，患者還能會由於一些不良的情緒，神經衰弱的症狀，例如情緒反常、乏力、失眠等不適的症狀，給男性朋友帶來很多負面影響。

嚴重者會出現睪丸萎縮、性慾低下、性交痛、勃起功能障礙等性功能障礙的現象，造成家庭生活的不和諧；同時患該種疾病是不能當兵的。

•2、導致男性不育：在臨床上，精索靜脈曲張可伴有睪丸萎縮進而導致死精、少精、弱精等精子精液異常疾病，是男性不育症中發病率最高的疾病，患者常會出現精子數量減少、活動能力低下、畸形精子增加等精液異常的現象，危害男性的生育能力，造成男性不育。

診斷：該疾病通過醫生查體及彩超檢查即可明確診斷。

精索靜脈增粗、增厚、返流，一般認為正常人精索靜脈內徑＜2mm，故大多將內徑＞2mm作為診斷標準，也有其他標準。

左側睪丸相對萎縮；右側曲張注意有無腹塊；注意分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；臨床上只有約34%於B超下查出； 精液檢查； 血清性激素檢查

1. 無症狀或無睪丸萎縮及生育、徵兵需求的患者可觀察或保守治療。

預防左側精索靜脈曲張應該禁菸、酒,忌刺激性食物。多飲水,多吃新鮮蔬菜、水果。

預防左側精索靜脈曲張要休息,生活要有規律,保持心情舒暢,避免疲勞。

及時治療泌尿生殖系統感染如前列腺炎、尿道炎等，減少炎症發生的機會，是預防左側精索靜脈曲張的重要手段。

著緊身內褲可緩解陰囊墜痛症狀，如經上述保守治療無效或出現併發症，建議選擇手術治療。

手術適應症： 原則上有以下幾點：1.VC伴不育者 2.重度VC 3.雙側VC 4.輕、中度VC伴精液質量異常或症狀明顯（墜脹、疼痛），或睪丸縮小，質軟者。 5.青少年的嚴重VC，症狀明顯，睪丸發育遲緩者。6.有當兵需求的患者建議徵兵前半年或更早手術。

手術方法：

1.傳統的開放手術：精索靜脈高位結紮術（已很少採用該術式）

2.腹腔鏡精索靜脈結紮術（仍需謹慎選擇，尤其對不育及青少年或睪丸萎縮的患者）

需要腹部取三切口，須經全麻並經腹腔內手術，並且同時結紮了動脈及淋巴，易導致不可逆的睪丸萎縮

優點：較開放手術創傷小

未愈/複發率（6%～15%）因為：

①忽略了動脈旁伴行小靜脈，術後可通過交通支復發。②結紮的近側有來自睪丸的腹膜後或腹股溝側支。③提睪肌V擴張。

3.“高度推薦”顯微鏡下精索靜脈結紮術

（泌尿外科疾病診療指南推薦）無需全麻，陰囊上方僅一小切口，且術後被陰毛覆蓋

安全、有效，複發率為0-2%，併發症1-5%。優點：

1.顯示細靜脈側支，尤以提睪肌靜脈、動脈周圍靜脈叢、額外的精索靜脈和引帶靜脈側支。

2.保留動脈及淋巴，睪丸動脈放大10-15倍時清晰可見動脈痙攣或有多條細支，不致忽略，睪丸萎縮發生率明顯降低。

3.認清淋巴管，避免術後鞘膜積液。

4.保留輸精管及其動靜脈。

顯微鏡下精準結紮所有精索內靜脈及精索外筋膜的曲張靜脈，同時處理睪丸牽引帶曲張的靜脈，減少了復發，大大提高了患者精液質量，同時明顯改善了精索靜脈曲張的症狀。保留了精索內動脈及淋巴管，大大減少了鞘膜積液及睪丸萎縮的發生率，真正做到了精準醫療。