二甲雙胍是用於2型糖尿病治療的經典一線用藥。但是，出於對罕見的乳酸酸中毒風險的考慮，通常不建議用於腎功能不全的患者，而慢性腎病又是糖尿病的常見併發症。
一項來自韓國的大型觀察性研究挑戰了這一用藥觀念。對超過一萬人的用藥和生存分析顯示，合併慢性腎病（CKD）的2型糖尿病患者服用二甲雙胍，與死亡風險和終末期腎病（ESRD）風險降低有關，且未增加乳酸酸中毒的風險。研究結果近期發表在美國糖尿病協會（ADA）旗下期刊《糖尿病護理》（Diabetes Care）。
截圖來源：Diabetes Care
這項回顧性觀察隊列研究在2001年-2016年期間，納入了韓國兩家三級醫院中10862例2型糖尿病合併腎病的患者，這些患者在首次訪視的30天內都尚未接受過腎臟替代治療（包括血液透析，腹膜透析和腎臟移植）。二甲雙胍服用者定義為隨訪期內連續用藥超過90天，共4597人。
中位隨訪時間長達7.3年。隨訪期間，在二甲雙胍服用者中，有13.8%死亡，11.4%的患者進展為終末期腎病（需要透析超過3個月或進行腎移植）。非二甲雙胍服用者中，26.8%死亡，有24.5%進展為終末期腎病。
考慮到腎病較輕的患者有可能被處方了二甲雙胍，研究團隊進行了傾向評分匹配（PSM），以調整兩組患者在研究前的特徵差異，包括年齡、性別、體重、血壓、肝腎功能、血糖等。兩組各方面特徵匹配的患者各2704名，與未服用二甲雙胍相比，服用二甲雙胍的患者全因死亡風險降低35%，進展為終末期腎病的風險降低33%，這些益處在服用二甲雙胍約2.5年後逐漸顯現。
▲隨著服用二甲雙胍的時間推移，患者全因死亡風險（A–D）和終末期腎病進展風險（E–H）預測曲線。圖A和E-所有患者；圖B和F-腎病3a期（輕中度）前患者；圖C和G-腎病3b期（中度）；圖D和H-腎病4期和5期（重度及腎衰竭）（圖片來源：參考資料[1]）（圖片來源：參考資料[1]）
慢性腎病根據腎小球濾過率（GFR）分為5期。無論患者腎臟功能如何，二甲雙胍組的死亡風險都明顯降低。在輕度腎病或腎功能正常的患者中，服用二甲雙胍組死亡風險降低30%，中度或重度腎病的糖尿病患者，死亡風險分別降低36%和45%。
此外，在輕中度腎病人群中，二甲雙胍與進展為終末期腎病風險較低顯著相關。但在腎功能最差的人群中，關聯不再顯著。
研究中，只有1例乳酸酸中毒事件被認為與二甲雙胍有關。整體而言，服用二甲雙胍的患者與服用其他降糖藥的患者相比，乳酸酸中毒的風險沒有顯著更高。
近年來，美國食品和藥物監督管理局（FDA）的指南建議在合併慢性腎病的2型糖尿病患者中放寬二甲雙胍的使用，但僅限於腎臟疾病較輕的患者。對於患有中度（3B期）和嚴重慢性腎病的患者，二甲雙胍的使用仍然存在一定爭議。
研究團隊表示，這些新結果“支持近期在中度慢性腎病患者中考慮二甲雙胍的趨勢。”當然，目前仍需隨機對照試驗的進一步驗證來推動臨床實踐的改變。
英國Ninewells醫院腎臟科顧問Samira Bell醫生贊同這一發現：“越來越多證據表明，二甲雙胍治療輕度至中度慢性腎病患者是安全的，也可能帶來生存益處。但在推薦重度腎病患者用藥前，還需要隨機對照試驗證據。”
美國華盛頓大學教授Katherine R. Tuttle博士同樣評論認為：“研究結果令人放心，即使在重度腎病患者中，乳酸酸中毒的風險也非常低。對於2型糖尿病合併慢性腎病患者，二甲雙胍可能是預防死亡和腎衰竭的重要藥物，但鑑於這是一項回顧性和觀察性研究，必須謹慎解釋結果。”
[1] Soie Kwon, et al., (2020). The Long-term Effects of Metformin on Patients With Type 2 Diabetic Kidney Disease. Diabetes Care, DOI: 10.2337/dc19-0936
[2] Metformin May Be of Benefit, Even in Advancing Kidney Disease. Retrieved Apr 7, 2020, from https://www.medscape.com/viewarticle/927999
注：本文旨在介紹醫藥健康研究進展，不是治療方案推薦。如需獲得治療方案指導，請前往正規醫院就診。
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