“多層次”醫療保障體系的3大亮點與3大挑戰

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作者：鄭秉文 中國社科院世界社保研究中心 主任

抗擊新冠肺炎疫情已有2個多月，在習近平總書記親自指揮和親自部署下，防控形勢發生了積極向好變化，取得了階段性重要成果。在這場人民戰爭、總體戰、阻擊戰中，醫療衛生領域的廣大醫護人員逆行而上，奔赴武漢和湖北其他地區；全國人民大協作，發揮了中流砥柱的作用；醫療保險從2月份開始階段性減半徵收企業醫療保險費，全年將為企業減負1500億元，為取得最終抗擊疫情的勝利和促進企業復工復產復業發揮了重要作用。

但同時也看到，我們的醫療保障體系還存在一些問題，例如，醫療慈善公益在體制機制上需要全面深化改革，在普惠性、基礎性、兜底性民生制度建設上還存在短板，需要補齊。正值抗擊疫情的關鍵時期，《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（下稱《意見》）發佈。這個重要文件提出了構建多層次醫療保障體系的制度目標，結合學習黨的十九屆四中全會精神，筆者談談學習體會。

黨的十九屆四中全會通過的《中共中央關於堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》（下稱《決定》）首次強調“民生保障制度”這個概念，提出堅持和完善統籌城鄉的城鄉民生保障制度，並將民生保障制度作為國家治理體系的一個重要組成部分；進而，《決定》提出了民生建設的三個重要特徵，那就是普惠性、基礎性、兜底性。

近日公佈的《意見》正是從打造民生保障制度的角度，全面貫徹落實《決定》精神，通過再次確立“多層次”醫療保障體系的制度目標，將普惠性、基礎性、兜底性的制度要求，全面貫穿於“多層次”醫療保障體系之中。可以說，構建“多層次”醫療保障體系的制度目標是《意見》的一個重要亮點，圍繞這個制度目標，《意見》搭建起一個具有中國特色、符合中國實際的制度框架。

“多層次”醫療保障體系的基本構件

《意見》在第一部分“總體要求”和第二部分“完善公平適度的待遇保障機制”對什麼是“多層次”醫療保障體系做出明確規定。根據《意見》的規劃，所謂醫療保障的“多層次”是指它由四個層次構成：第一層次是國家舉辦的基本醫療保障，第二層次是僱主舉辦的企業補充醫療保險，第三層次是以個人購買為主的商業健康保險，第四層次是來自於社會和市場化的慈善公益和醫療互助。

第一層次是國家舉辦的基本醫療保障制度，它由三個板塊構成，即基本醫療保險、大病保險和醫療救助。

其中，第一板塊基本醫療保險又分為兩個制度，即城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險；這個板塊是中國醫療保障制度的主體部分，覆蓋了13.45億人，佔中國14億人口的96%。

第二板塊是大病保險，它也由三個制度構成：對城鄉居民而言，這個制度稱之為城鄉居民大病保險，對城鎮企業職工稱之為職工大額醫療費用補助，對機關事業單位稱之為公務員醫療補助；第二板塊的功能對年度醫療費用超過封頂線以上的部分進行二次報銷，由於城鄉居民大病保險沒有單獨的籌資方式，職工大額醫療費用補助和公務員醫療補助的籌資方式是與第一板塊綁定的，所以，第二板塊也可稱之為第一層次的延伸部分。

第三板塊是醫療救助，這是一個非繳費型的社會救助制度，資金完全來自財政轉移支付，其功能是對就診困難人員進行資助，2018年救助7674萬人，資助金額425億元。正如《意見》所指出的，由國家舉辦的第一層次三個板塊具有“三重保障功能”，在筆者看來，這個三重保障功能分別體現了基礎性、普惠性和兜底性的功能。

根據《意見》的規定，第二層次是僱主舉辦的制度即企業補充醫療保險，它由兩個制度構成：一是在國家給予稅收優惠政策支持下由僱主自願舉辦或參加的補充性醫療保險制度，體現的是企業的福利性質；一是由企業為職工購買的商業健康保險，一般是以團險的形式，屬於市場化的福利。

第三層次是商業健康保險，包括普通商業健康保險和目前已經實行了若干年的個人稅收優惠商業健康保險。此外，《意見》將慈善捐贈和醫療互助也納入到多層次醫療保障體系中來，這是出人意料的，我們可將這個來自社會和市場化的醫療保障形式稱之為“第四層次”。

《意見》規定的“多層次”包括10個制度，本文將基本醫療保險拆分為城鎮職工、城鄉居民兩個制度，總共就成為11個制度（見表1）。長期護理保險正處於試點過程之中，它是醫療養老交叉的跨界制度，《意見》沒有包括它，其實，如果將其納入進來，應該是12個制度。在11個制度裡，國家舉辦的佔了6個，覆蓋了從基礎性到普惠性再到兜底性的民生保障體系，構成一個完整的、全生命週期的全覆蓋過程，忠實地完成了四中全會《決定》提出的民生保障作為國家治理體系一個部分的使命。

“多層次”醫療保障體系的邏輯基礎

《意見》勾勒的“多層次”醫療保障體系不僅具有中國特色、符合中國實際，還與應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行的既定理唸完全符合。《意見》之所以能夠把它們有效銜接起來，是因為圍繞“多層次”建立起三個邏輯關係：一是有主有次、層次清晰的思路。中央關於“多層次”的提法和要求早在很多年前就已經提出，但把所有涉及醫療保障的制度放在一起建立框架，就需要一個邏輯關係。二是明確提出發揮市場決定性作用的原則。這是構建“多層次”的基礎，否則，第二、三、四層次將無從談起。三是提出經辦機構社會化法治化的目標。這是一件既在意料之中、也在意料之外的事情，這個目標的提出提高了“多層次”的歷史站位。下面予以詳細分析。

第一，有主有次、層次清晰的思路。把幾乎所有涉及到醫療健康的制度放在一起、在一個框架裡予以各就各位，賦予不同的功能定位，在中共中央、國務院聯合發佈的文件裡，《意見》似屬首次，從這個角度看，這是《意見》的一個亮點。《意見》對“多層次”的規定是有清晰的邏輯關係的。

首先，《意見》提出了11個制度要成為一個“共同發展的醫療保障制度體系”，這就完全摒棄了社會保險老大自居的傳統習慣思維模式，而是明確要建立一個“基本醫療保險為主體，醫療救助為託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”發展模式。

其次，《意見》提出的“醫療互助”主要有兩個部分，一是傳統的由中華全國總工會主管、中國職工保險互助會運營的職工互助保障活動，截至2019年5月，各級工會建立職工互助保障組織100餘家，累計互助會會費收入17億元，參保職工2650萬人次，受益職工90餘萬人次，支付互助金10億元。2019年12月習近平主席簽署的第38號主席令《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》明確將“職工互助醫療和醫療慈善服務”規定為“補充的、多層次的醫療保障體系”。

第二，發揮市場決定性作用的原則。深化醫療保障制度改革必須發揮市場決定性作用，這是《意見》的第二個邏輯，是構建“多層次”的基本理論和基本認知，也是第二大亮點，這個亮點使得慈善捐贈和醫療互助也納入進來，構建起醫療保障體系的第四層次，這充分體現了《意見》順應潮流、勇於探索的實事求是精神。如果說國家建立的由6個制度組成的第一層次基本醫療保障體現了更好地發揮政府作用的話，那麼，構建第四層次就是發揮市場決定性作用的具體體現。我們先看慈善公益。慈善公益在發達國家有完備的立法，對醫療健康的捐贈非常可觀，美國大約每年都有三、四百億美元捐贈給醫療健康領域。我國2016年制訂慈善法，2017年公佈《慈善信託管理辦法》，2018年社會捐贈總額達1100億元，此次湖北暴發新冠肺炎疫情也得到了國內大量的各種形式捐贈。其次，再看醫療互助。醫療互助近些年發展十分迅速，正在成為繼社會醫療保險、商業健康保險之外覆蓋人數最多的一種新型的醫療保障形式。醫療互助主要體現在網絡互助平臺上，截至2019年底，已出現多家大型數字互助平臺、數十家中小型平臺，參與成員已超過1.5億人，2019年共幫助了近4萬人次，互助金額規模50億元左右，其中，相互寶已成為該行業首個用戶數量超過1億的平臺。最後，我們看關於促進資源共享利用、加快發展社會辦醫的提法。本來，《意見》覆蓋的內容可以不涉及公立醫院，但在新冠肺炎疫情正在消退的大背景下，我們應該從正面吸取經驗教訓，援鄂抗疫醫療隊伍中缺少民辦醫院的身影正說明我們應加快鼓勵社會辦醫的步伐，而不是相反。

第三，提出經辦機構社會化法治化的目標。筆者認為，這是《意見》的第三個邏輯關係，是“多層次”的實現路徑問題，也是第三個亮點。多年來，新農合、大病保險和長期護理保險等引入社會力量既積累了許多經驗，做出了巨大貢獻，但也存在一些問題，下一步如何走，這個問題始終沒有浮出水面，存在的問題始終沒能解決：經辦機構社會化的認知共識、合作的性質及其合法性與合規性、管理費提取的政策根據、醫保基金列支成本的政策依據、利益關係的定位、盈利區間的具體規定、參保人的信息安全、與商業保險機構合作的可持續機制等等。各地經辦機構社會化的形式和做法五花八門，存在諸多潛在的法律政策審計風險。對此，下一步改革如何進行，《意見》正面回答了這個疑惑多年的問題，提出了醫保治理社會化、法治化的方向，醫療保障經辦機構法人治理的概念，推進醫保治理創新的命題，積極引入社會力量參與經辦服務的思路，進而，提出了規範和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制的設想，等等。很顯然，探索醫療保障經辦機構法人治理是建立共建共治共享的醫保治理創新格局的重要一步，朝著引入市場化機制的方向又前進了一步，不僅符合黨的十八屆三中《決定》的精神、黨的十九大精神、黨的十九屆四中全會精神，而且符合中國醫療保障的可持續性發展和全社會的長期利益。

“多層次”醫療保障體系的嚴峻挑戰

習近平總書記在2019年11月黨的十九屆四中全會上做的“關於《中共中央關於堅持和完善中國特色社會主義制度 推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》的說明”中指出，我們“也要看到，這些改革舉措有的尚未完成，有的甚至需要相當長的時間去落實，我們已經啃下了不少硬骨頭但還有許多硬骨頭要啃，我們攻克了不少難關但還有許多難關要攻克”。總書記對當前改革總體形勢作出的判斷非常及時，非常正確。雖然全面深化改革取得了可喜成就，但近幾年來，各行業各部委已經出臺不少文件，還存在不少問題，很多文件還停留在紙面上。關鍵在落實，文件精神再好，但不落實就仍有很多硬骨頭要啃。《意見》提出很多有思想火花的政策建議和改革思路，但落實起來還需繼續努力，正如習近平總書記講的：“我們決不能停下腳步，決不能有鬆口氣、歇歇腳的想法”。

總體看，醫療保障制度全面深化改革面臨三方面問題，下面進行簡單討論並提出政策建議。

第一，目前“初級”的“多層次”現狀與“真正”的“多層次”之間存在較大距離。“真正”的“多層次”不僅僅是指國家親力親為、包攬建立起所有的制度，還應指國家要發揮政府、企業、市場、個人作用的多層次醫療保障制度。目前中國的“初級”“多層次”現狀存在的問題有兩個：一是國家建立的制度包攬了“多層次”，建立了多達6個制度，他們都非常強大，當然，這是在醫保制度建立只有二十多年的情況下不得已而為之的一個替代性的制度安排，應儘快向“真正”的多層次進行轉型；二是市場提供的5個制度都十分薄弱，補充性作用難有作為，存在較大差距。例如，稅優健康保險2016年開始試點，2017年推向全國，但進展十分緩慢，幾乎被束之高閣，2018年稅優健康保險保費收入連普通健康保險的零頭都不到，而2012-2018年商業健康保險保費收入複合增長率超過36%，2018年全國健康保險原保費收入5448億元。現實中，除商業健康保險以外，第二、三、四層次的所有其他補充性醫療保障的作用都微乎其微，存在種種這樣那樣的體制機制問題，例如，慈善公益存在的問題在此次疫情期間更加暴露無遺。因此，國家獨家包攬“多層次”的“初級”階段儘快向“真正”的“多層次”進行轉型，大力發揮社會、企業、市場、個人的作用，這樣，既可減輕國家財政負擔，又能滿足社會不同層次的社會需求，符合社會發展的長期利益。

第二，醫療保障制度改革離不開醫療衛生體制改革的配套。醫療保障制度改革的很多問題難以完全靠醫療保障制度自身改革來完成，其關鍵在醫療保障的“制度外”。例如，公立醫院的改革牽一髮動全身，包括三醫聯動在內的許多方面均與此有關，比如，藥品價格問題等等，帶量採購可以解決一時的價格問題，但如何解決藥品使用者、醫院的機制問題，長期看，深層次問題依然存在。但是，公立醫院的改革、醫療衛生體制的改革等均不在《意見》的負責範圍之內。相對於醫療衛生體制而言，醫療保障是個“小概念”或稱“小醫保”，有些改革需要在“大醫保”的範圍內予以協同配套才能解決。為此，筆者建議在國家衛生健康委和國家醫保局之間建立一個“大醫保”工作機制，以便於協調類似“三醫聯動”的橫跨兩部門的重要改革。正是由於“小醫保”的原因，本文認為此次頒佈《意見》啟動的是“醫療保障制度”的“小醫保”範圍的改革，而不是第三次“醫改”，因為“醫改”一般是指“醫療衛生體制”改革，應至少包括“三醫聯動”等，例如，標誌著啟動第二輪醫改的2009年發佈的《中共中央 國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）明確指出，改革的內容包括公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系等四大領域。正是從這意義上講，此次改革的是“小醫保”範圍，或稱“小醫改”。筆者相信，第三次醫改中必將包括此次新冠肺炎病毒疫情中暴露出的一些體制機制問題，也必定包括公立醫院等領域終沒有解決的那些痼疾。

第三，“真正”的多層次醫保制度改革需要跨部際的協調。如前所述，“真正”的多層次是要發揮社會、企業、市場、個人的作用，建立一個多元結構的醫療保障制度，而不是單元結構下的多層次，這就涉及到許多其他部門的協作和協調，單靠一個部門單打獨鬥，幾乎是不可能的。例如，上文提出的稅優健康保險涉及到財稅部門、保險監管部門的協調與深度參與，他們是“操盤手”；再如，前文提到的醫療網絡互助至今尚未納入監管體系之內，據悉有關部門正在研商，建議對網絡互助平臺補充醫療保障的作用進行肯定，既採取歡迎納入監管體系的積極態度，又要防止出現類似P2P的潛在風險。為此，筆者建議建立一個跨部際的協調機制，由副總理負責牽頭。

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