病 例
患者男59歲，上中腹飢餓樣不適數年，尤以下半夜容易餓醒，餓時感噁心、反胃、沒有腹痛。後半夜做夢老是夢見吃東西。
平時胃口很好，吃飯的時候吃飽了，吃蔬菜多點，葷菜不多。但白天吃東西很頻繁。
近日胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎，幽門螺桿菌++，胃竇活檢病理示重度腸化生。
1月15日門診後開始服用膠體果膠鉍膠囊和雷貝拉唑腸溶片，1月23號拿到病理報告後複診，加服阿莫西林和克拉黴素到2月5日。吃藥後飢餓情況有所緩解。
患者一直都比較瘦，有長期吸菸喝酒史，有無糖尿病、甲亢不詳，患者母親及姐有糖尿病史。
請問：現在服殺菌藥14天后要繼續吃其他藥嗎？接下去又該如何治療？這種情況是不是比較嚴重了？會不會癌變？
回 復
已詳細閱讀了你發來的病史資料和胃鏡圖片。患者的情況診斷比較明確：慢性萎縮性胃炎，重度腸化生，幽門螺桿菌感染。
胃癌演變過程：
慢性非萎縮性胃炎——慢性萎縮性胃炎——胃粘膜腸上皮化生——異型增生——粘膜內癌——浸潤性癌。
長時間胃粘膜慢性炎症可發展為萎縮性胃炎。萎縮性胃炎就是胃粘膜的腺體萎縮、減少，通俗地講就是胃粘膜變薄。萎縮性胃炎癌變幾率增高，是公認的胃癌前疾病。
萎縮進一步進展就是腸化生。腸化生就是部分胃粘膜細胞變成了象腸子一樣的細胞。
腸化生分為輕中重度，又分為完全性和不完全性腸化生。
目前的研究認為，不完全性和大腸型上皮化生容易發生癌變，小腸型腸化生一般不會癌變。但目前臨床上腸化生沒有進一步分型，只用於科研，但研究發現不完全性、大腸型腸化生往往出現在中重度腸化病人，輕度腸化生往往是慢性炎症的關係。
因此，中重度腸化生患者胃癌發生幾率進一步增高，是胃重要癌前病變，當然並非每個患者都會發生胃癌。
有報道，對萎縮性胃炎病人隨訪10～20年，發現其中有5%～10%的病人發生了胃癌，而非萎縮性胃炎的病人很少發生胃癌。
荷蘭研究表明10年之內有不到2%的萎縮性胃炎和腸化生的病例發展成胃癌，萎縮性胃炎的五年隨訪期間，年癌變率為0.25% 。
但這裡的萎縮、腸化生包括了輕中重所有患者，該患者是重度腸化生癌變機率還要高很多。目前指南指出：中重度腸化生患者需要每年檢查一次胃鏡，其目的就是及時發現異型增生及早期胃癌，以便及時胃鏡下治療。
慢性胃炎一般表現為上腹脹悶、疼痛、胃納減退、噯氣、反酸、燒心、嘈雜樣不適等症狀，可表現其中的一種或多種。該患者容易飢餓，在雷貝拉唑等抑酸治療後症狀消失，這說明患者的易餓是由於胃酸增高引起，胃酸增高就表現為嘈雜樣不適，這就是飢餓的感覺，進食後胃酸沖淡症狀消失。患者白天頻繁進食，症狀就不明顯，夜間沒有進食，故後半夜就會感到飢餓樣不適。
嚴重萎縮性胃炎，尤其胃體胃底萎縮，胃酸分泌應該是減少的，主要表現消化不良。因此該患者的萎縮、腸化是局灶性的，就是隻部分胃粘膜發生了萎縮重度腸化生，而且萎縮的部位不是在胃的泌酸區，即不是胃底、胃體萎縮，由於胃底、胃體炎症的關係胃酸分泌仍是增高的。
至於慢性胃炎病因目前尚不十分明確，目前認為與幽門螺桿菌感染、飲食、藥物、環境、免疫因素等有關。
另外，長期不良飲食如吸菸、飲酒、食用過冷、過熱、過於粗糙及刺激性食物、不消化食物，長此以往可導致胃粘膜炎症損傷。很多藥物也可以損傷胃粘膜，尤其是非甾體類止痛藥、退熱藥、傷藥等等。
幽門螺桿菌是慢性胃炎的重要原因之一。由於幽門螺桿菌感染，引起長期慢性炎症，進一步演變為萎縮、腸化，甚至癌變。根除幽門螺桿菌後可部分逆轉萎縮、腸化，穩定病情，對防止癌變也有很大作用。
該患者幽門螺桿菌感染，這是導致其胃慢性炎症進展至萎縮、腸化生的主要原因，但他長期吸菸、飲酒等不良飲食習慣也是重要原因。
萎縮腸化的治療，首先根除幽門螺桿，這是最重要的治療措施，根除幽門螺桿菌後能部分逆轉萎縮和腸化生，但重度腸化生是難以逆轉了，但根除幽門螺桿菌後仍有助於其病情的穩定，減少癌變發生的幾率。
我看了該患者幽門螺桿菌的根除方案並不合理。雖然是四聯療法、療程14天都是對的。但其中克拉黴素耐藥率比較高，大多數地區高達35%左右，這是幽門螺桿菌根除失敗的重要原因，而且更主要的是克拉黴素劑量不足，常規使用劑量是0.5克每日2次，該患者只服0.5克每日1次，劑量嚴重不足，因此該方案幽門螺桿菌根除率較低，患者根除失敗的可能性較大。
若更改方案再殺幽門螺桿菌，抗生素使用時間過長，副作用較大，而且前期的治療不能殺滅幽門螺桿菌但會使該菌變形，使治療難度更大，必須間隔3個月以上才能再次根除治療。建議到時查幽門螺桿菌呼氣試驗，若仍陽性，說明上次根除失敗，需再次根除治療。
其次進行抑酸護胃減輕胃粘膜炎症的治療，並抗氧化治療以減少胃癌發生。但長期大劑量抑酸會加重萎縮腸化，宜小劑量短時間使用，隨著胃粘膜炎症的修復患者的症狀就會改善。並且改變不良飲食習慣、戒菸戒酒很重要，以減少對胃粘膜損傷。
另外，患者容易餓，有糖尿病家族史，必須檢查有無糖尿病。
建 議
1. 建議3個月後查幽門螺桿菌呼氣試驗，若仍陽性，必須再次根除治療，務必要根除該菌。
查空腹血糖、餐後二小時血糖、糖化血紅蛋白，以明確有無糖尿病。
2. 雷貝拉唑片10mg早飯前半小時、睡前口服每日2次，瑞巴派特片1粒每日3次飯後口服。
治療2個月，以抑酸護胃減輕胃粘膜炎症。
注意：雷貝拉唑片劑量是10mg，比根除幽門螺桿菌時劑量要小，以小劑量抑酸治療。
3. 葉酸片5mg每日3次飯前半小時口服，服3個月停1個月再服，連續服用3～5年，目前的研究這對防止癌變很有好處。
4. 摩羅丹9克每日3次服9個月以上，這是得到目前指南推薦的，有助於改善萎縮和腸化生。
5. 注意平時養胃：進食鬆軟易消化食物，三餐規律、定時定量，吃八分飽，飲食要淡口味、少辣、低鹽、低糖，進溫熱食物、忌燙、忌冷，忌菸忌酒忌濃茶，忌刺激性大的食物、忌過分粗糙食物、忌筍，心情開朗，少壓力。注意衛生，避免傳染上幽門螺桿菌。儘量少用對胃有損害藥物。
尤其不要吃醃製類食物、加工肉類魚類食物。
6. 每年查一次胃鏡。
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