ACC.20丨Global Expand全球擴展研究——如何改善原發性二尖瓣反流的預後

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宋光遠 張海彤 吳永健

國家心血管病中心 中國醫學科學院阜外醫院

編者按：MitraClip™系統於2013年獲得FDA的批准，用於治療二尖瓣手術風險高的原發性（或退行性）二尖瓣關閉不全的患者，自最初的EVEREST II試驗以來，尚無新的關於原發性二尖瓣反流患者的核心實驗室數據發佈。在今年的美國心臟病學會年會/世界心臟病學大會（ACC.20/WCC）虛擬會議上，Mitraclip（NTR / XTR）系統用於原發性二尖瓣反流的預後：Global Expand全球擴展研究結果公佈。EXPAND研究證實了新一代MitraClip NTR / XTR系統在真實世界中對原發性MR患者的安全性和有效性。今天，《國際循環》邀請國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院吳永健教授團隊對此進行解讀。

研究設計

MitralClip Expand研究是一項前瞻性、國際多中心，單臂、上市後真實世界研究，於美國、歐洲和中東的近60家中心共納入1041名接受MitraClip NTR/XTR治療的患者，由超聲核心實驗室和臨床事件委員會判定受試者的結果，其中經超聲核心實驗室評估共有422名接受原發性或混合性二尖瓣反流患者納入分析（圖一）。

圖一

主要的性能和安全性終點定義為二尖瓣關閉不全嚴重程度降低至≤2+和30天發生MAE，其他結果包括急性手術成功（APS），其定義為設備植入導致出院時MR嚴重度≤2+，NTR/XTR的使用以及的超聲心動圖測量的左心室功能和二尖瓣解剖。

研究結果

在納入分析422例受試者中，平均年齡（79.5 ± 9.4）歲，STS二尖瓣置換風險評分為（7.3 ± 5.6）（低於EVEREST II研究）。Mitraclip（NTR / XTR）系統器械植入率99.5%（420/422），與NTR相比，使用MitraClip XTR系統治療DMR的頻率更高（46.2％ vs. 33.8％，P＜0.0001），兩者均使用佔19.0％，更多的基線MR≥3+的受試者使用XTR Clip（包括僅XTR或XTR+NTR）（圖2）。

圖2：器械使用情況

30天隨訪時，有27.7％的受試者二尖瓣無反流或微量反流；MR≤1+的受試者達到86.9％，MR≤2+則達到97.3％，而且對於基線MR≥ 3+的受試者，與之前的EVEREST研究相比，EXPAND研究在30天時MR降低至≤1+的比例更高（82.1% vs. 53.6%）。在30天時，全因死亡率和MAE發生率分別為2.4%和2.1%，器械導致的瓣葉不良事件SLDA和瓣葉損傷發生率分別為1.9%和0.2%。30天隨訪時，NYHA分級和KCCQ評分（50.2 vs. 70.0，

圖3：二尖瓣反流程度、MAE、瓣葉不良事件

圖4：KCCQ、NYHA、左室重塑

由超聲核心實驗室評價得出的二尖瓣解剖複雜性的結果顯示，29%（115/404）的受試者二尖瓣解剖結構複雜，且與具有非複雜解剖結構的受試者相比，具有複雜解剖結構的受試者在基線時的二尖瓣反流程度更高，而30天隨訪時MR≤1+和MR≤2+的受試者比例更低（圖5）。

在器械使用方面，在非複雜與複雜MV解剖結構的受試者之間使用的夾子類型沒有顯著性區別，但XTR比NTR更常用於二尖瓣脫垂/連枷的受試者（圖6）。

圖6

臨床意義與思考

這項研究報道了第一個對真實世界接受新一代MitraClips（NTR/XTR）治療原發性MR患者的30天臨床結果。研究共有60家國際中心參與，由著名的二尖瓣修復專家美國Saibal Kar教授和歐洲Francesco Maisano教授領銜，Federico Miguel Asch教授領銜的超聲實驗室輔助完成。這個研究是一個單臂，前瞻性註冊研究，主要目的是評估新一代MitraClips（NTR/XTR）治療的原發性MR患者有效性和安全性。

與過去的臨床試驗相比，該研究採用了貼近於臨床的MR定義，有利於兼顧臨床以及科研。並且這是繼Everest之後首個採用超聲核心實驗室的研究，保證了數據的可靠性，同時才研究中突出了複雜MR的定義，首次將MR分為簡單組和複雜組；該研究是首個現實世界中研究XTR在DMR中的應用，併到了滿意的試驗結果，尤其突出的低死亡率、高器械成功率再次證實了MitraClip無論NTR還是XTR治療DMR的安全性和有效性，與之前臨床註冊數據基本一致。

另一方面，Expand研究也為我們提出了進一步的問題和思考：比如真實世界中如何更好的收集超聲影像以及超聲核心實驗室開始參與的時機，如果超聲核心實驗室早期介入，無疑可以更好的採集影像數據並保證試驗數據的一致性，但是將大大增加研究的成本。

對於XTR的使用，我們期待更長時間的隨訪，1年甚至5年的結果，能否進一步地證實XTR對於夾合的效果，對瓣葉的損傷情況，以及對於左心室重塑的影響。未來，目前業界質疑XTR治療FMR的效果，本人以及部分專家認為也許增加CLIP的寬度比目前XTR增加長度更加重要，因此也期待本研究中XTR在治療功能性MR組中能得出怎樣的結果！

專家簡介

宋光遠，博士，副主任醫師，中國醫學科學院阜外醫院。主要進行退行性瓣膜病介入治療（主動脈瓣狹窄/返流、二尖瓣返流、三尖瓣返流等）、複雜冠脈介入治療（慢性閉塞病變、鈣化病變旋磨、左主幹分叉病變等）、糖尿病合併冠心病診療、冠心病介入治療術後微循環功能評價等工作，中國 TAVR(經導管主動脈瓣置換術)以及中國左心耳封堵術帶教專家，目前主持國家自然青年基金、教育部博士點基金、協和青年基金等多項課題。

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