近日，阜外醫院張澍教授會同國內學者對2019年心律失常領域所發表的研究進行了梳理，並評選出年度“心律失常領域十大研究”。都有哪些研究值得讓人咂摸？
1.胡盛壽院士團隊致心律失常性心肌病精準分型研究，“阜外分型”首次成為醫學名詞
阜外醫院胡盛壽院士團隊首次於國際上建立了致心律失常性心肌病（ACM）的臨床病理分型——阜外分型。
研究者通過分析心肌組織、纖維和脂肪組織分佈走向和比例特徵，將ACM分為4種病理學類型，每一種類型均與特定的基因型和臨床特徵相關：
第一類：早年發病，常見室性心律失常，通常為進行性右心室擴大（晚期左心室擴大），心前區碎裂電位，心血管事件多發。
病理可見右心室心外膜下纖維脂肪浸潤（早期），透壁性（晚期），累及左心室後壁。基因突變主要為橋粒突變（PKP2，DSG2，DSC2）。
第二類：常見室性心律失常，通常是進行性發展，中重度左心室功能障礙，心前區碎裂電位和低電壓。
病理可見右心室前壁纖維脂肪浸潤，左心室全層厚度間質纖維化，脂肪少。基因突變主要為非橋粒突變（LMNA，PLN，TMEM43，DES，CTNNA3）。
第三類：室性心律失常常見，通常是進行性發展，嚴重左心室功能障礙，超聲心動圖可見左心室舒張末徑增大，常進展至終末期心力衰竭。
病理可見雙心室受累，有明顯纖維脂肪浸潤，常累及左心室下壁。基因突變主要為橋粒突變(DSP)或非橋粒突變(PLN，CTNNA3)。
第四類：室性心律失常常見，通常為進行性發展，嚴重左心室功能障礙，左心室舒張末徑和左心房增大，常進展至終末期心力衰竭。主要左心室受累，多為下壁，纖維脂肪浸潤明顯。該型未見變異。（Eur Heart J, 40: 1704-1706.）
2.心梗後難治性室顫電風暴：導管消融這個辦法可取
一項納入110例心梗後發生難治性室顫電風暴患者的研究顯示，對於心梗後表現為局部觸發室顫電風暴的患者，導管消融觸發灶是挽救生命的有效方法。
研究顯示，消融後住院期間，92例（84%）未再發生室顫，30例（27%）院內死亡；室顫發生到消融手術時間每延長1天，患者死亡風險增加11%。中位隨訪2.2年期間，29例（36%）患者死亡。消融後長期生存率與心血管病嚴重程度以及特定合併症有關。（Circulation, 2019, 139: 2315-2325.）
3.難治性室性心律失常有“招兒”：可用針刺消融
發表在JACC上的一項納入3箇中心31例患者的研究表明，藥物和傳統射頻消融術束手無策的難治性室性心律失常，使用一種新型的針刺射頻消融導管能夠限制控制心律失常，而且手術風險也在可接受範圍。
這種新型針刺射頻消融導管，使用可伸展和收縮的27g 針頭，可靶向性作用於起源於心機深處的心律失常。
結果顯示，每例中位15處針刺病變，73%（19/26）的患者消融治療成功至少1處可誘發室速，5例非持續性室性心律失常患者中4例心律失常得到控制。
隨訪6個月，48%的患者未復發室性心律失常，另有19%的患者病情得以改善。（J Am Coll Cardiol, 2019, 73: 1413-1425.）
4.心臟猝死1.5級預防有效！Improve SCA研究：可讓ICD應用更加合理
張澍教授牽頭的Improve SCA研究在全球17個國家或地區的86箇中心共納入3889例可分析患者。
結果顯示，平均隨訪（20.8±10.8）個月期間，共收集到4870例抗心動過速起搏治療或除顫治療的室顫/室速事件。86%為恰當治療，而1.5級預防組首次恰當治療率顯著高於1.0級預防組。
Improve SCD研究中三種預防策略的效果比較
較之未植入患者，1.5級預防ICD植入組患者降低49%的全因死亡率。1.5級預防組每多救活1人需植入ICD人數為10人，而在1.0級預防組中需治療40人。[Heart Rhythm, 2019, pii: S1547-5271(19）30856-2]
5.兩步識別心梗後射血分數不減低患者的猝死風險
心梗後射血分數不減低（LVEF≥40%）也可能發生心原性猝死，誰是高危患者？PRESERVE EF研究顯示，“無創+有創二步法”篩選心原性猝死高危患者陰性預測值高達100%。
二步的第一步，通過24小時動態心電圖或型號平均心電圖篩查出至少1個以下無創指標（NIRF）者為陽性：頻發室早、非持續性室速、晚電位、QTc延長、T波電交替、心率變異性減低、心率減速能力不良或心率震盪異常。
第二步是針對第一步篩查出的患者行心室程序刺激，可誘發出室速、心室撲動或室顫者為陽性。
研究共納入575例患者，結果顯示，第一步陽性者204例中最終有152例接受心室程序刺激；第二步陽性者41例中有37例植入ICD。平均隨訪32個月期間，41例心室程序刺激陽性患者中9例發生ICD恰當治療。NIRF陽性而心室程序刺激的患者均為發生嚴重室性心律失常，ICD恰當治療或心原性猝死。（Eur Heart J, 2019, 40: 2940-2949.）
6.左束支起搏開創心臟起搏新紀元
2019年左束支起搏進展迅速，張澍教授應邀在JACC發表了述評。他介紹說，Heart Rhythm連續發表了多篇我國學者重要研究文章：
溫州醫科大學附屬第一醫院黃偉劍教授報告了第一例左束支起搏成功的病例，並發表入門指導文章。
阜外醫院陳柯萍教授在87例有起搏適應證的緩慢型心律失常患者中進行的研究發現，左束支起搏成功率為80.5%，較右心室間隔起搏有明顯較窄的起搏QRS時限且安全可行。
阜外醫院樊曉寒教授等在33例房室阻滯患者中進行了左束支起搏，成功率為90.9%，起搏閾值穩定，QRS時限窄，同時超聲評估左心室收縮同步性得到較好保留，可能有室間隔穿孔的併發症。
上海胸科醫院李若谷教授等研究發現，對於11例心衰合併左束支阻滯患者，行左束支起搏並隨訪6.7個月後，患者心功能及心衰指標均得以明顯改善。[J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 3039-3049; Heart Rhythm, 2019, 16(12）]
一項納入2236例房顫合併冠心病患者的研究顯示，利伐沙班單藥治療抗栓治療不劣於聯合一種抗血小板藥物治療，且單藥治療安全性更優。（N Engl J Med, 2019, 381: 1103-1113）
另一項納入4614例急性冠脈綜合徵或冠脈介入術後的房顫患者，結果顯示，在這類患者中，包含阿哌沙班的抗血栓治療方案（不包含阿司匹林）與維生素K拮抗劑、阿司匹林或兩者聯用的治療方案相比，出血風險及住院率均更低（N Engl J Med, 2019, 380: 1509-1524.）
8. 利用脈衝電場消融隔離肺靜脈安全有效
脈衝電場消融是一項具有組織選擇性的非產熱技術，其損傷機制為消融過程中亞秒級電場在細胞膜上產生微小氣孔。相關研究顯示，脈衝電場消融最先消融心肌組織，使得簡單且超快速的肺靜脈隔離具有良好的持久性和安全性。
研究共納入81例患者，所有肺靜脈均被單相（15例）或雙相脈衝電場消融（66例）快速隔離，能量釋放時間≤3 min，X線曝光時間（13.1±7.6）min。
通過連續的波形優化，3個月後所有肺靜脈仍被隔離的患者從18%提高到100%。中位隨訪120天期間，除1例手術相關的心臟壓塞外，無其他主要不良事件發生。（J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 315-326.）
9.智能手錶或可為房顫高危人群日常有效監測手段
智能手錶在房顫監測中還是能發光發熱的。
一項發表N Engl J Med上的研究共在8個月招募了近42萬人，結果顯示，在中位監測117天裡，僅2161位參與者收到不規則脈搏的通知。在這些患者中，34%的人在隨後的心電圖檢查中提示為房顫，84%的通知確為房顫。（N Engl J Med, 2019, 381: 1909-1917）
另一項由解放軍總醫院陳韻岱教授完成的研究使用的是華為手環或手錶監測脈率。
結果顯示，在納入的187912人中，經過至少14 天的監測，發現424人“疑似房顫”。
在接受有效隨訪的262人中，227人經臨床評估、心電圖或24 h動態心電圖確診為房顫。在確診的227例患者中，216例隨後使用了移動APP進行房顫綜合管理，近80%的高危患者接受了抗凝治療。（J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 2365-2375.）
10.發生心原性猝死，罕見基因突變可作祟
一項納入600例成年起病的心原性猝死患者與600例正常對照者的研究，通過全外顯子基因測序識別出5178個基因突變，其中14個被認為是致病突變或可能致病突變。
這14個致病突變或可能致病突變在心原性猝死患者出現比例明顯較高（2.5% vs 0%）。
此後研究者又納入4525例無症狀成年人進行驗證發現，0.9%的成人存在致病或可能致病突變。平均隨訪14.3年期間，這些攜帶致病或可能致病突變者發生心原性猝死風險增加2.24倍。（J Am Coll Cardiol, 2019, 74: 2623-2634.）
來源：張澍. 精彩2019：心律失常領域10大研究回顧 [J] . 中華心律失常學雜誌,2020,24 (01): 1-4.
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