北京時間今天凌晨3點，《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）在線發表瑞德西韋同情用藥的回顧性分析結果。在納入分析的53例來自美國、日本、加拿大和歐洲（意大利、法國、荷蘭）的重症新冠肺炎患者中，
68%的患者在氧氣支持類型方面得到改善，有創通氣患者的死亡率降至18%。該研究結果是瑞德西韋同情用藥項目中截至目前的最高質量數據。當然，本研究缺乏對照組，作者因此在摘要中強調，評估療效需要等待仍在進行的隨機、安慰劑對照臨床試驗的結果。
中國主導的兩項試驗將在4月27日結束，其他試驗結果也將陸續出爐。讓我們滿懷希望，拭目以待。
嘉會醫療旗下NEJM醫學前沿（《新英格蘭醫學雜誌》官方授權中文版）邀請近期在NEJM發表新冠肺炎論文的曹彬教授團隊和武漢大學藍柯教授對該文進行了點評，力求讓讀者得到全面、準確的信息。
評論情況如下：
評論一
藍柯
武漢大學病毒學國家重點實驗室 主任、教授
該研究是一項單用藥組的臨床觀察，患者來自歐美及日本，包括需要有創通氣的重症患者，觀察到68%（36/53）的患者在氧氣支持類型方面得到改善，但也有15%（8/53）的患者加重。18天觀察期內的死亡率為13%（7/53）低於以往報道的克立芝臨床試驗（22%）以及中國的早期重症死亡率（17%至78%不等），但應注意到各國的住院標準、治療流程、醫療設備、支持性治療等存在較大差異，死亡率的比較需要更為嚴謹的對照。 還應注意該研究觀察到60%的副反應，部分患者出現嚴重副反應，因此藥物需在醫療條件保障的情況下使用。
瑞德西韋是一種腺苷類似物，對埃博拉病毒的聚合酶具有更好的親和力，通過取代ATP與埃博拉聚合酶的正常結合達到阻止病毒核酸合成的目的。但冠狀病毒編碼了一個具有糾錯能力的核酸外切酶，還不知道這是否會影響瑞德西韋對新冠病毒的抗病毒效果。該研究雖然顯示了瑞德西韋似乎具有一定的改善效果，但缺少安慰劑組或不用藥組的對照觀察，缺少病毒載量、排毒時間等重要的病毒學指標評價其抗病毒療效。像瑞德西韋這種阻斷新合成的病毒RNA的藥物，在病毒載量相對較低的感染早期或輕症病人中可能具有更好的療效。因此，對瑞德西韋在新冠治療中的效果目前還只能持謹慎的樂觀態度，期待不久的將來，多項雙盲、隨機對照臨床試驗結果的發佈。
評論二
瑞德西韋治療重症患者的療效評價需等待RCT研究結果
谷曉穎，王業明，範國輝，曹彬*代表中國肺炎研究網（CAP－China）
中日友好醫院呼吸與危重症醫學科；國家呼吸疾病臨床研究中心；中國醫學科學院呼吸病學研究院；首都醫科大學呼吸病學系感染臨床診療與研究中心；清華大學-北京大學生命科學聯合中心
*通訊作者
美國時間4月10日《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）發表題為“Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19”的研究。值得注意的是，該研究為病例報道，納入全球範圍內53名接受瑞德西韋同情治療的重症冠狀病毒肺炎（Covid-19）患者，這些患者從出現症狀到接受瑞德西韋治療的中位時間為12天。
該文章對這組患者的疾病發展進程進行了描述，並強調了較高症狀改善率和較低病死率的數據是否科學有待評價，但上述數據與瑞德西韋的使用是否應該建立直接聯繫仍需慎重。
首先想要跟大家討論的是，文中Covid-19重症患者病死率13%這一數據是否可靠。文中提及擬對納入研究的患者隨訪28天，但從數據可以看出53名最終納入分析的患者中位隨訪時間為18天（四分位間距13-23天），至研究截止明確死亡或出院結局的患者僅有32名。在這些明確死亡或出院結局患者中，病死率為23%，進一步按照是否接受有創通氣分組，病死率則分別為43%和6%。此外，文中提及的兩個概念臨床症狀改善和氧氣支持分級改善應予以區分，在結果中重點強調了68%患者氧氣支持分級得到改善，而非臨床症狀改善。
眾所周知，治療的整體效果是自發改善、非特定反應和特定治療效果的總和，若不設置對照組，我們無法得知患者病情的改變是由於瑞德西韋本身的療效，還是Covid-19本身疾病自然轉歸的作用或瑞德西韋的安慰作用。本文的結果解讀應更多地侷限於53例Covid-19患者疾病進程情況，與之前的病例報道區別是這些患者大部分（75%）接受了為期10天的瑞德西韋治療，而不應將患者病情的改變直接歸因於瑞德西韋。
該研究雖然為我們描述了接受瑞德西韋的重症患者疾病轉歸情況，但並未瑞德西韋的有效性提供證據支持，相信該科學問題會在未來的隨機雙盲對照研究中得到解答。
論文摘要
瑞德西韋同情用藥治療重症Covid-19患者
Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19
DOI: 10.1056/NEJMoa2007016
背景
瑞德西韋是一種核苷類似物前體藥物，能夠抑制病毒RNA聚合酶，體外試驗顯示出抗SARS-CoV-2的活性。
方法
我們以同情用藥的方式向住院接受治療的Covid-19患者（由SARS-CoV-2感染引起）提供了瑞德西韋。患者為SARS-CoV-2感染的確診患者，他們在呼吸環境空氣時的氧飽和度為≤94%或接受氧氣支持。患者接受瑞德西韋治療10天，方案為第1天靜脈給藥200 mg，在隨後9天中每天給藥100 mg。本文是基於以下患者隊列的數據：2020年1月25日至2020年3月7日期間接受瑞德西韋治療並且至少有隨後1天的臨床數據。
結果
61例患者接受了至少一次瑞德西韋治療，其中8例患者的數據無法分析（7例患者缺乏治療後的數據，1例患者給藥錯誤）。53例患者的數據可供分析，其中美國22例患者，歐洲或加拿大22例，日本9例。基線時，30例患者（57%）正在接受機械通氣治療，4例（8%）正在接受體外膜氧合。中位隨訪時間為18天，在此期間有36例患者（68%）的氧氣支持分級有所改善；其中，機械通氣支持的30例患者中，17例（57%）拔除氣管插管。共計25例患者（47%）出院，7例患者（13%）死亡；在接受有創通氣的患者中，死亡率為18%（34例患者中死亡6例），而未接受有創通氣的患者死亡率為5%（19例患者中死亡1例）。
結論
在因重症Covid-19住院治療並接受瑞德西韋同情用藥的53例患者隊列中，36例（68%）觀察到臨床獲益。療效判斷有待於目前正在實施的瑞德西韋的隨機、安慰劑對照試驗的結果。（由吉利德科學公司資助。）
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